| 工程名称 | 工程地址 | ||||
| 使用单位 | 安装单位 | ||||
| 设备型号 | 备案登记号 | ||||
| 序号 | 检查项目 | 检查结论（合格√、不合格×） | 备注 | ||
| 1 | 地基承载力 | ||||
| 2 | 基础尺寸偏差（长×宽×厚）（mm） | ||||
| 3 | 基础混凝土强度报告 | ||||
| 4 | 基础表面平整度 | ||||
| 5 | 基础顶部标高偏差（mm） | ||||
| 6 | 预埋螺栓、预埋件位置偏差（mm） | ||||
| 7 | 基础周边排水措施 | ||||
| 8 | 基础周边与架空输电线安全距离 | ||||
| 其他需说明的内容： | |||||
| 使用单位验收意见： 项目负责人（签字）： （盖章） 年 月 日 | 安装单位验收意见： 项目负责人（签字）： （盖章） 年 月 日 | ||||
| 施工总包单位验收意见： 项目负责人（签字）： （盖章） 年 月 日 | 监理单位验收意见： 总监理工程师（签字）： （盖章） 年 月 日 | ||||
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