| 重大危险源名称 | 施工部位 | 施工作业申报时段 | ||||||||
| 作业班组 | 作业人数 | 分包单位专职安全员 | 电话 | |||||||
| 重大危险源作业施工准备情况（施工项目部） | 准 备 内 容 | 确认结论 | 安全工程师签字 | 时间 | ||||||
| □是 □否 | ||||||||||
| 对重大危险源进行识别、分析，已辨识出危险因素 | ||||||||||
| 专项施工方案编制、审批程序是否正确 | ||||||||||
| 按规定经过专家认证 | ||||||||||
| 专业分包单位资质、资格、人员是否符合要求 | ||||||||||
| 进行安全技术交底（编制人员参加交底） | ||||||||||
| 已针对重大危险源编制应急处置预案 | ||||||||||
| 重大危险源信息已通过公示牌公示 | ||||||||||
| 防护措施已到位 | ||||||||||
| 监控人员：（本人签字） | ||||||||||
| 分包单位负责人 | 项目经理 | |||||||||
| 施工单位结论 | 主管部门负责人：（公章） 日 期： | |||||||||
| 监理单位结论 | 总监理工程师：（公章） 日 期： | |||||||||
填表说明：
1、本表针对单位工程某一项重大危险源施工作业填写并组卷。
2、重大危险源指施工项目部技术负责依据有关规定对施工现场施工作业的危险源根据危险程度进行辨识确认。
3、表中监控人员指施工项目部、分包单位、作业班组指定，对重大危险源施工过程中对施工安全实施监控的人员。
4、施工、监理单位结论栏只能填写合格、不合格及建议。
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