如何找出事故发生的根本原因，杜绝生产一线的人身伤亡和设备损害事故的发生，进而更好的做好安全生产，是每个安全管理人员和职工群众心理都关注的难题。调查事故和分析未遂事件，不仅要找出事故或事件产生的直接原因和间接原因，更重要的是找出事故或事件背后的深层次原因，即管理方面的原因，进而采取针对性措施预防此类事故或事件重复发生。

举几个案例或不达标物态现象，和大家共同分析。

1、现象：11.4绞车钢丝绳，绳芯外露，扭曲变形；绞车平台轨道叉间缺警冲标志。

分析：没有把设备维修维护制度落实到现场。

2、现象：装载硐室，吊钩有撞人面部危险。

分析：很简单的隐患点的落实整改，由于在井下人员经常路过的地点，无人发现问题，或者发现了不汇报不处理，关键在岗位责任制的落实，加强员工的责任感和使命感，摒弃只要完成工作任务简单的最低标准要求。

3、现象：干式变压器上搭衣服。

分析：长时间的习惯性违章，违章者无意识自己的违章后果，区队应该在工作现场加强实用主义教育，把真正影响安全生产的各个隐形隐患点消除在产生不安全后果时间之前，并提前预测预防诸如此类问题的重复出现在发生。

4、现象：综采工作面三角处，单体液压支柱钢梁支护，规定一梁两柱，发现一处用支架护帮板代替单体液压支柱支护；压力表一班一检查执行不到位；采煤机停机时必须断开滚筒离合器。

分析：用支架护帮板代替单体支柱支护钢梁支撑顶板，人为的随意性不遵章行为，加强现场管理者的职责履行和帮扶教导操作者工作力度。

5、现象：装岩机耙斗不完好，钢丝绳和其连接固件损坏，钢丝绳和耙斗硬连接；喷浆机风叶保护罩有洞孔破损，风叶型搅拌件和钻动轴无螺栓紧固。

分析:长时间的设备不完好不良使用方式，大部分职工都认可的错误行为，设备只要能使用能转动不影响正常生产这种认识要从思想上根除。设备包机责任制，设备维修维护制度，管理人员现场监督检查等制度的实际实践力度要落实到操作者的行为过程里。

6、现象：自制的料车，装运36根钢梁，超载，上坡时在距坡地3米处滑落，捆扎不牢固。

分析：班组长在安排此项任务时，没有交代怎么安全高效的完成工作方式方法；现场监督不到位；没有或者已经制定物料运输制度，但现场落实制度没有到职工的具体操作行为中来。

7、现象：放炮员的起爆钥匙和自己的多个金属钥匙配挂在一起。

分析：操作人员没有意识到自己的一个随意行为会引起严重后果，如果起爆时，金属钥匙接触正负接线柱会引起超前起爆。区队安全技能教育不到位，现场管理人员知识储备和责任心不强。

8、现象：人员行走在轨道中心，手插口袋。

分析：行走站立不达标，没有意识到摔倒和轨道来车的危险，加强安全宣传教育。

9、现象：皮带机头机尾滚筒啮合部位护栏设施不全。

分析：忽视设备安全管理最基础的防护措施（封闭不安全部位或部件）安全防护栏。技术管理人员的责任心要加强。

10、现象：敲帮问定工具不符合要求，用洋镐、钎杆、锚杆等物件。

分析：太短，人员不能站在安全范围内操作，或太重

11、现象：用“倒链”吊起减速机，重物不落地，检修

分析：对重物落地砸伤操作者的危险认知不足，干活随意性，现场监督不到位

12、现象：综掘机后20米不加装闭锁护栏。

分析：综掘机工作时，司机闭锁护栏，阻止无关人员进入危险区域，用很简单的防护措施解决问题。现场还有很多的此类现象，只要发动职工群众，现场发现问题，开动脑筋，制作硬件措施，此类难题就可迎刃而解，关键是“刃”谁来设计谁来制作并应用到现场发挥保护作用。

13、现象：支架的压力现场检测不到位。

分析：要保证在支护牢固可靠的区域作业，支架压力的班中检查并记录不可忽视。

14、现象：小绞车钢丝绳钩头安全质量不合格。

分析：加强钢丝绳操作者的技能培训。绞车钢丝绳经常用缆夹和卡兰连接到运输器的接头上（桃形环），标准做法是绳卡（U型卡头）应在钢丝绳长头一端，绳卡要一顺排列，应将U 形环部分卡在绳头的一面，压板放在主绳的一面。绳卡间距不应小于钢丝绳直径的6倍，使用时，要把U形螺栓拧紧，直到钢丝绳被压扁1/3左右为止。由于钢丝绳在受力后产生变形，绳卡在钢丝绳受力后要进行第二次拧紧，以保证接头的牢靠。如需检查钢丝绳在受力后，绳卡是否滑动，可采取附加一安全绳卡来进行。安全绳卡安装在距最后一个绳卡约500mm左右，将绳头放出一段安全弯后再与主绳夹紧，这样如卡子有滑动现象，安全弯将会被拉直，便于随时发现和及时加固。

15、现象：移动压风机机身油污横流

分析：设备维修保养制度没有落到实处，各级责任层层落实关键是要动手实做。没有意识到空压机爆炸危害的严重后果。油污在高温下会产生积碳和雾状可燃可爆油蒸汽，在环境适当时会发生高温高压爆管和爆炸事故，伤及操作者。
　 以上的事故现象只是表面，现场立即整改只是治标不治本，没有从更深层面挖掘管理的根本原因。要用系统的分析，找出事故发生的根本原因，而并不是找出个人失误，进而将问题归咎于某个人。希望区队班组管理人员多从管理上下功夫，加强技能教授和现场监督检查指导帮扶，循序渐进从职工的操作行为点滴做起，消除思想认识浅区和不遵章行为，把企业的各项安全管理制度落实到每个操作者的实际行动中，职工安全高效标准作业。