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事故归因理论—人物合一归因理论

  
评论: 更新日期:2011年04月30日

 现代化工业蓬勃发展,使生产中物的状态越来越复杂,积聚的能量越来越大。人们发现引发事故的非人为因素越来越突出,人们越来越清楚地认识到物的不安全状态也是事故的一个根本原因。20世纪60年代,Bird、北川彻三等人的连锁论中都提到了物的不安全状态是事故的原因。轨迹交叉理论认为,事故是人的不安全行为和物的不安全状态共同作用的结果;能量释放理论(1961年Gibson和Haddon等)认为,人的不安全行为和物的不安全状态共同作用使能量发生意外释放造成了事故;而Johnson等许多学者甚至指出,物的不安全状态较人的不安全行为对事故后果的作用更大。随着人机工程学的出现和发展,人们还提出了人一机一环境共同作用导致生产事故的看法,认为环境也是诱发事故的一个因素。

  人物合一理论反应了人们对事故归因在时(连锁过程)空(人、机、环境)上的较为全面的、完整的认识。这个理论及其派生的事故致因理论目前在事故分析时仍处于主导地位。

  1轨迹交叉论

  1.1轨迹交叉理论的提出

  海因里希曾经调查了美国的75000起工业伤害事故,发现占总数98%的事故是可以预防的,只有2%的事故超出人的能力所能达到的范围,是不可预防的。在可预防的工业事故中,以人的不安全行为为主原因的事故占88%,以物的不安全状态为主要原因的事故占10%.根据海因里希的研究,事故的主要原因或者是由于人的不安全行为,或者是由于物的不安全状态,没有一起事故是由于人的不安全行为以及物的不安全状态共同引起的。于是,他得出的结论是,几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。

  后来,这种观点受到了许多研究者的批判。根据日本的统计资料,1969年机械制造业的休工8天以上的伤害事故中,96%的事故与人的不安全行为有关,91%的事故与物的不安全状态有关;1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中.与人的不安全行为无关的只占5:5%,与物的不安全状态无关的只占16.5%。这些统计数字表明,大多数工业伤害事故的发生,既由于人的不安全行为,也由于物的不安全状态。

  随着生产技术的提高以及事故归因理论的发展完善,人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。一方面是由于生产技术的进步的同时,生产装置、生产条件不安全的问题越发引起了人们的重视;另一方面是人们对人的因素研究的深入,能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。提出人的不安全行为或(和)物的不安全状态是引起工业伤害事故的直接原因。正如约翰逊指出的,判断到底是不安全行为还是不安全状态,受到研究者主观因素的影响,取决于他对问题认识的深刻程度。许多人由于缺乏有关人失误方面的知识,把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。

  现在,越来越多的人认识到,一起工业事故之所以能够发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全条件。斯奇巴(Skiba)指出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。他认为,只有当两种因素同时出现时,才能发生事故。实践证明,消除生产作业中物的不安全状态,可以大幅度地减少伤害事故的发生。例如,美国铁路车辆安装自动连接器之前,每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。后来,根据政府法令的要求,把所有铁路车辆都装上了自动连接器,结果车辆连结作业中的死亡事故大大地减少了。

  上述理论被称为轨迹交叉理论,该理论认为,在事故发展进程中,人的因素和物的因素在事故归因中占有同样重要的地位。人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时空,即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时空或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇时,将在此时空点发生事故。按照该理论,可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不完全状态同时空出现,来预防事故的发生。

  1.2轨迹交叉理论作用原理

  轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为:基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。从事故发展运动的角度,这样的过程被形容为事故归因因素导致事故的运动轨迹,具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。

  (1)人的因素运动轨迹。人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面:

  a.生理遗传、先天身心缺陷;

  b.社会环境、企业管理上的缺陷;

  c.后天的心理缺陷;

  d.视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异;

  e.人的不安全行为。

  (2)物的因素运动轨迹。在物的因素运动轨迹中,在生产过程各阶段都可能产生不安全状态:

  a设计、制造缺陷,如利用有缺陷的或不合要求的材料,设计计算错误或结构不合理,错误的加工方法或操作失误等造成

  b工艺流程上的缺陷;

  c使用、维修保养过程中潜在的或显现的故障、毛病。机械设备等随着使用时间的延长,由于磨损、老化、腐蚀等原因容易发生故障;超负荷运转、维修保养不良等都会导致物的不安全状态。

  d使用上的缺陷;

  e作业场所环境上的缺陷。

  轨迹交叉理论突出强调的是砍断物的事件链,提倡采用可靠性高、结构完整性强的系统和设备,大力推广保险系统、防护系统和信号系统及高度自动化和遥控装置。这样,即使人为失误,构成人的因素a→e系列,也会因安全闭锁等可靠性高的安全系统的作用,控制住物的因素a→e系列的发展,可完全避免伤亡事故的发生。

  在多数情况下,由于企业管理不善,使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完备,导致了人的不安全行为或物的不安全状态。若设法排除机械设备或处理危险物质过程中的隐患或者消除人为失误和不安全行为,使两事件链连锁中断,则两系列运动轨迹不能相交,危险就不会出现,就可避免事故发生。

  根据轨迹交叉论的观点,消除人的不安全行为可以避免事故。强调工种考核,加强安全教育和技术培训,进行科学的安全管理,从生理、心理和操作管理上控制人的不安全行动的产生,就等于砍断了事故产生的人的因素轨迹。但是应该注意到,人与机械设备不同,机器在人们规定的约束条件下运转,自由度较少;而人的行为受各自思想的支配,有较大的行为自由性。这种行为自由性一方面使人具有搞好安全生产的能动性,另一方面也可能使人的行为偏离预定的目标,发生不安全行为。由于人的行为受到许多因素的影响,控制人的行为是件十分困难的工作。

  消除物的不安全状态也可以避免事故。通过改进生产工艺,设置有效安全防护装置,根除生产过程中的危险条件,使得即使人员产生了不安全行为也不致酿成事故。在安全工程中,把机械设备、物理环境等生产条件的安全称做本质安全。在所有的安全措施中,首先应该考虑的就是实现生产过程、生产条件的本质安全。实践证明,消除生产作业中物的不安全状态,可以大幅度地减少伤亡事故的发生。例如,美国铁路列车安装自动连接器之前,每年都有数百名铁路工人死于车辆连接作业事故中,铁路部门的负责人把事故的责任归咎于工人的错误或不注意。后来根据政府法令的要求,把所有铁路车辆都装上了自动连接器,结果,车辆连接作业中的死亡事故大大地减少了。但是,受实际的技术、经济条件等客观条件的限制,完全地根绝生产过程中的危险因素几乎是不可能的,我们只能努力减少、控制不安全因素,使事故不容易发生。即使在采取了工程技术措施,减少、控制了不安全因素的情况下,仍然要通过教育、训练和规章制度来规范人的行为,避免不安全行为的发生。

  值得注意的是,许多情况下人的因素与物的因素又互为因果。例如,有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为,而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展,或导致新的不安全状态出现。因而,实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行,而是呈现非常复杂的因果关系。为了有效地防止事故发生,必须同时采取措施消除人的不安全行为和物的不安全状态。

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