国家安全监管总局关于河北省遵化市港陆钢铁有限公司“12.24”重大煤气泄漏事故的通报

安监总管一〔2008〕221号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：

　　2008年12月24日上午9时左右，河北省遵化市港陆钢铁有限公司2号高炉重力除尘器泄爆板发生崩裂，导致44人煤气中毒，其中17人死亡、27人受伤。事故发生后，国务院领导同志高度重视并作出重要批示要求安全监管总局督促各地在岁末年初要特别加强安全生产工作，促进安全发展。国家安全监管总局副局长赵铁锤、王德学、孙华山等领导同志就贯彻落实国务院领导同志重要批示立即做出部署，将此事故通报全国，并就督促各地在岁末年初高度重视安全生产、安全发展提出要求；要查明事故原因，严肃追究相关人员责任。副局长孙华山率有关司局负责人赶赴现场，指导事故调查处理工作。

　　为贯彻落实国务院领导同志重要批示精神，深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强岁末年初的安全生产工作，现将有关事故情况通报如下：

　　一、事故基本情况及原因分析

　　据了解，事故发生前4个班的作业日志表明，炉顶温度波动较大（最高610℃，最低109℃），炉顶压力维持在54—68Kpa之间。24日零点班该炉曾多次发生滑尺（轻微崩料），至事故发生时，炉内发生严重崩料，带有冰雪的料柱与炉缸高温燃气团产生较强的化学反应，气流反冲，沿下降管进入除尘器内，造成除尘器内瞬时超压，导致泄爆板破裂，大量煤气溢出（煤气浓度45%--60%）。因除尘器位于高炉炉前平台北侧，时季风北向，大量煤气漂移至高炉作业区域，作业区没有安装监测报警系统，导致高炉平台作业人员煤气中毒。没有采取有效的救援措施，当班的其他作业人员贸然进入此区域施救，造成事故扩大。

　　据初步分析，造成事故的原因：一是在高炉工况较差的情况下，加入了含有冰雪的落地料，导致崩料时出现爆燃，除尘器瞬时超压，泄爆板破裂，造成大量煤气泄漏。二是生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气监测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故扩大。三是隐患排查治理不认真。事故发生前，炉顶温度波动已经较大，多次出现滑尺现象，但没有进行有效治理，仍然进行生产，导致事故发生。

　　二、进一步加强冶金企业安全生产工作的有关要求

　　（一）要深入学习和坚决贯彻落实胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示，把加强安全生产工作的重要性提高到加强党的执政能力建设的新高度，切实抓紧、抓实、抓细、抓好。要加强岁末年初安全生产工作的领导，精心组织，认真做好煤矿、金属非金属矿山、冶金有色、尾矿库、石油天然气开采、危险化学品、烟花爆竹等行业（领域）的安全监管工作，确保广大人民群众过一个安全、祥和的元旦和春节。

　　（二）深刻吸取该起事故教训，坚决遏制冶金行业事故多发势头。2008年10月份以来，冶金行业冶炼加工企业连续发生三起较大以上煤气中毒事故。另外两起为：10月18日武钢集团鄂钢公司能源动力车间检修过程中，发生煤气泄漏事故，死亡4人；11月15日山西临汾市中宇钢铁有限公司进行高炉热风炉检修时，发生煤气泄漏事故，死亡3人。形势非常严峻，必须引起高度警觉。各地要切实把冶金企业的安全监管工作摆上重要的议事日程，按照国家安全监管总局的总体工作要求和部署，结合各地的实际，进一步加强领导，落实责任，突出重点，狠抓落实，坚决遏制较大事故上升的势头。

　　（三）认真开展安全生产监督检查工作。各级安全监管部门要将冶金企业安全生产工作列入安全生产监督检查的重点内容之一，结合隐患排查治理专项行动、冬季安全检查、“两节”前安全检查等，督促企业着力做好重要设备设施停产检修、生产与基建技改同时作业时段的安全组织管理、安全措施落实和复产检查验收工作。要组织专业技术人员，对工艺落后、设备陈旧的冶金企业进行拉网式检查，确保检查不走过场，不留死角。对查出的隐患，要责任到人，挂牌督办，限期整改。要严格查处违法违规行为，严肃查处“三违”现象。对管理不到位、有案不查、重大隐患治理不力的，要追究相关人员责任。

　　（四）进一步督促冶金企业落实安全生产主体责任。要采取多种形式，督促各类企业按照《安全生产法》等法律法规的规定，建立健全安全生产责任制，制定和修改完善符合现行法律法规及标准要求的安全生产管理制度、岗位操作规程和技术规程；强化安全教育，特别是农民工等外来务工人员的安全教育培训，开展典型案例事故分析讨论，深刻吸取事故教训，切实增强职工的安全意识，逐步减少和消除“三违”行为。要加大安全生产投入，配备与工作相适应的安全管理人员。

　　（五）完善应急救援预案，提高事故防控能力。冶金企业危险、有害因素多，属于风险性较大行业，要制定完善重点部位和关键工艺环节的应急救援预案，并定期组织演练，配足防护面具，提高应对各类事故的处置能力；进一步做好危险源辨识工作，加强对煤气管网、煤气柜、制氧等危险源（点）的监控，特别要加强对在用时间长、即将报废又对安全生产影响较大的重要设备、关键设施的检修维护工作。

　　（六）严肃查处事故，认真吸取事故教训。各地安全监管部门要认真开展安全生产事故的调查、处理工作，严格按照“四不放过”的原则和“实事求是、依法依规、注重实效”的三条基本要求，查清事故原因，对不依法履行安全生产责任、存在隐患不及时采取治理措施的相关责任单位和人员，要严肃处理和追究责任，总结事故经验教训，提出防范措施并加强监督检查，防范同类事故的再次发生。

　　请各省级安全监管部门速将本通报转发到当地各冶金企业。

国家安全生产监督管理总局

二○○八年十二月二十六日