为了确保学生在校期间的人身安全，避免和减少学生伤害事故的发生，提高防范意识，健全学校教育、家庭教育、社会教育三位一体网络，特要求各小学与学生签订本安全责任书：
    （一）、权利与义务：
    1、学校应当对学生进行安全教育和自护自救教育，建立健全安全制度，采取相应措施，预防和消除学校存在的安全隐患。一旦发生学生伤害事故，学校应当及时救助受伤害学生，并及时通知家长；发生重大伤亡事故的，要及时向主管教育行政部门及有关部门报告。
    2、学生家长作为学生的监护人，应当依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全教育和管理、保护工作。一旦发生学生伤害事故及其它纠纷，一定要保持冷静，克制情绪，不得在事故处理过程中无理取闹，扰乱学校正常教育教学秩序，或侵犯学校、教师以及其他工作人员合法权益，应当积极配合教育行政部门的调解，达成谅解，取得问题的圆满解决。
    3、学生要认真遵守国家的法律法规，遵守学校的规章制度，提高自我保护意识，避免和消除相应的危险。
    （二）、事故与责任：
    1、学校、班级、教师要牢固树立“安全第一”的思想，把安全教育工作列入重要议事日程，实行安全责任制；校长对全校安全负责，学校各部门负责人和工作人员对本部门的安全负责，班主任对班级的安全负责。学校与各班签订安全责任书。
    2、学校要经常对学生进行安全法制教育，检查安全工作。班主任老师每学期第一课应是“安全法制教育课”。用《小学生守则》、《小学生日常行为规范》来规范学生的言行，提高认识，防患于未然。
    3、严禁教师体罚和变相体罚学生，如因此造成后果的由教师本人负责；但属履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，由学生方负责。
    4、教师或工作人员在履行职责过程中，违反工作要求、操作规程、职业道德造成学生伤害的，由教师或工作人员本人负责。
    5、学校开展校内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害的，学校应承担一定的责任；由于学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学生应承但一切责任。
    6、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。（指已参加保险的学生）
    7、 学生在校期间（规定上学时间），校方有责任保护其不受非法侵害。
    8、 来自学校外部的突发性、偶发性侵害造成的伤害，学校不承担法律责任。
    9、学校不知道或难于知道学生有特异体质、特定疾病或异常心理状态而造成的伤害，学校不承担法律责任。
    10、在学校管理职责范围之外发生的伤害，学校不承担责任。
    11、不喝生水，不吃腐烂水果以及变质食品等，不买零食尤其是地摊上的小食品，养成良好的卫生习惯，预防中毒现象发生。
    12、严禁在校内追逐打闹，打架斗殴，吸烟酗酒，做危险性游戏。如有违反，造成学生伤害的，由过错方承担责任。
    13、严禁玩火、玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器，一旦出现后果的，由学生自己负责。
    14、严禁学生在教室焚烧废纸、点燃蜡烛、私安电器、乱拉电线，否则一旦出现意外，由学生自己负责。
    15、日常上课时间，学生不得随意外出，有事外出，要向班主任请假，经准许、签条后方可出门，并在门卫处做好登记，否则造成社会危害或出现意外事故的，由学生方承担一切责任。
    16、放学后、节假日或假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或自行到校发生的伤害，由学生自己负责。
    17、学生自行上学、放学、返校、离校途中发生意外伤害，由学生本人负责。
    18、学生自行外出或擅自离校期间发生的伤害，由学生自己负责。
    19、严禁学生到网吧上网，由此而造成的意外伤害事故，由学生自己负责。
    20、凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。
    21、学生在校外造成社会危害，由学生方负责经济赔偿；触犯法律的，由公安部门依法处理。
       此责任书自四方签字之日生效至学生毕业终止（由学校保存）。
   
   
    校长（签字）或盖章：                  班主任：           学生姓名：          学生家长（签字）：