甲方：____________________________
乙方：____________________________

乙方因______________________________施工，需在甲方架空电力线路电力设施（以下简称：电力设施）保护区内进行施工作业。为贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”方针，确保500kV及以上超、特高压输电线路安全可靠供电，切实保障人身、电网、设备安全，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国电力法》、《电力设施保护条例》、《电力设施保护条例实施细则》、《河南省供用电条例》等法律法规，经双方协商一致，就电力设施保护相关事宜达成如下协议：
一、工程概况
1、工程名称：___________________________________
2、工程地点：___________________________________
3、工程内容及范围：_____________________________
4、穿越或临近甲方电力设施线路名称及杆塔号：
________________________________
5、计划开工日期：__________计划竣工日期：_________
6、乙方现场负责人及联系方式：____________________
甲方现场负责人及联系方式：___________________
二、术语解释
1、电力设施是指：杆塔、基础、拉线、接地装置、导线、避雷线、金具、绝缘子、登杆塔的爬梯和脚钉，巡视检修专用道路等有关辅助设施。
2、电力设施保护区：导线边线向外侧水平延伸并垂直于地面所形成的两平行面内的区域。各级电压导线的边线延伸距离如下：
500kV线路 20米
1000kV线路 30米
±800kV线路 30米
3、线下外部施工：施工机械、起重设备、大型自卸车辆及车辆吊臂全部伸展时可能进入电力设施保护区域内的作业。
4、安全距离：在电力设施保护区内作业，确保工作人员、工器具、材料、设备等与带电导线保持不低于以下的安全距离：
500kV线路 8.5米
1000kV线路 ---米
±800kV线路 ---米
三、约定事项
1、甲方有向乙方宣传有关电力设施保护法律、法规的义务。
2、乙方进入甲方电力设施保护区内施工时，甲方应派有资质的人员去施工现场监护。
3、乙方严禁在电力设施保护区范围内从事以下任何施工、经营、生产等行为：
(1)在杆塔、拉线基础规定的范围内取土；
(2)堆放垃圾、易燃物、易爆物，倾倒酸、碱、盐及其他影响安全供电的物品；
(3)使用甲方电力设施，拆除、变更、移动甲方电力设施及标识、标牌；
(4)兴建建筑物、构筑物；
(5)爆破作业；
(6)种植可能危及电力设施安全的植物；
(7)在电力设施保护区下堆砌物体，导致安全距离不满足第二条第4款规定的；
(8)攀爬电力杆、塔设施，擅自在架空电力杆、塔上搭挂各类缆线、广告牌等外挂装置；
(9)其他危害电力设施的行为。
3、乙方在电力设施保护区内进行下列作业或活动，必须经甲方现场勘察确认并批准后方可开始作业：
(1)在电力设施保护区内进行作业；
(2)起重机械、吊车吊臂任何部位全部伸开时可能进入电力设施保护区内的作业。
4、乙方如需在电力设施周围进行爆破作业，必须按照国家有关规定，确保电力设施的安全。
5、乙方在电力设施保护区内作业时，应在现场设置明显的安全警示标识和警告标志，采取必要的技术防范措施，杜绝乙方设备不满足第二条第四款要求导致事故发生。
7、乙方在第三条第3款列举的作业或活动范围内开展作业前，必须电话提前告知甲方，待甲方到现场监护后，方可开始作业。否则，一经发现擅自施工作业，甲方应按照有关规定，要求乙方停止施工并上报当地政府相关部门。
8、乙方如需在上述电力设施保护范围内从事本协议第三条第3、4款列举的作业或活动，应编制安全技术措施，经甲方确认并满足第二条第4款规定和有关规定。同时，乙方应接受甲方对电力设施保护的监督，对甲方提出的有关危及电力设施安全的整改要求应及时予以落实。如乙方未按甲方要求及时进行整改，甲方有权按相关规定制止乙方作业并上报当地安监部门、公安部门。
9、乙方在甲方电力设施保护区内施工应做到“工完、料净、场地清”。
10、乙方负责保证提供给甲方的文件资料正确、完整、有效。
四、安全责任
1、甲方负责在开工前对乙方（进入电力设施保护区内的作业）主要负责人进行全面的安全技术交底，告知施工现场及附近区域内的带电线路、危险点及预防措施，双方签字确认，记录存档备查。
2、甲方有权制止乙方在电力设施保护区内作业时的不安全行为、不安全状态，有权对发现的重大问题提出整改要求，对不落实整改措施的有权要求停工整顿并上报当地政府相关部门。
3、乙方必须严格执行国家有关安全生产方针、政策、法律、法规等，执行本行业部门的有关安全生产的规章和制度，负责按照有关规定有序、文明组织施工，统一施工安全管理，完善施工安全条件，采取必要的措施，消除事故隐患，确保完成施工安全目标。
4、乙方进入电力设施保护区内作业时，应编制针对性的安全施工措施和技术措施，经乙方领导批准报甲方备案后方可作业。
5、乙方进入电力设施保护区内作业时，应组织全体员工参加安全技术交底，使全体施工人员均明白施工安全措施、施工作业中的危险点及防范措施，并将安全技术交底记录报甲方备查。
6、进入电力设施保护区内作业时，乙方应派专职安全监护人进行现场安全监护，及时制止违章、违规、违反劳动纪律的不安全行为以及不满足第二条第四款的安全行为，消除不安全状态，确保安全生产。
五、违约责任
1、发生安全事故，乙方应按有关规定立即上报政府有关部门，同时按政府有关要求进行处理。
2、乙方违反本协议约定导致电力设施发生破坏、损坏、停电等事件的，甲方有权依法要求乙方进行经济赔偿。经济赔偿标准参照《最高人民法院关于审理破坏电力设备刑事案件具体应用法律若干问题的解释》 (法释〔2007〕15号)，包括电量损失金额、修复费用，以及因停电给第三方用户造成的损失。
六、补充条款
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七、附则
1、甲乙双方自本协议签订后都应严格履行协议，在协议执行过程中如有矛盾，双方协调解决，协商不成的可向仲裁委员会、人民法院提请仲裁或诉讼。
2、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，双方签字、盖章后生效。
3、本协议有效期：____年__月__日至____年__月__日。

甲方（章）： 乙方（章）：

负责人： 负责人：

联系电话： 联系电话：

签订时间：____年__月__日