甲方：xxxxxx中学 
        乙方：住宿生、家长 
        在国家的支持下，我校住宿生现已住进学生宿舍，学生住宿中的安全，是我校领导和有关部门及广大家长非常重视和关注的问题，为保证学生宿舍的安全，使全体住宿生有一个安全、舒适的住宿环境，现由学校与住宿生及家长签订协议如下： 
        1.增强防火意识。任何同学不得将火种、易燃、易爆物品等带入宿舍，一经发现，给予停宿处理，如果造成安全事故的，由其监护人负一切责任。
        2.任何住宿生不得留宿非本宿舍同学，不得留守非住宿生，更不得留宿非本校人员，如有违反，通知家长作停宿处理。如有外人混入宿舍，要立即报告值班老师或学校行政值班领导，由值班老师或学校行     政领导负责处理。 
        3.宿舍内禁止存放贵重物品和现金，私自存放发生丢失，责任自负。 
        4.宿舍内禁止使用各种自带电器（电炉、电热杯、电吹风、电熨斗、电热毯、电蚊香、收录机、热得快、接线板等），一经发现，立即没收并严肃处理。 
        5.严禁无故接触防火器材，私自拆卸、安装宿舍内照明设施和其他宿舍设施。 
        6.严禁坐窗台、跨越窗户、攀爬走廊等危险地段，破坏门锁及宿舍内的一切生活设施，违者将作停宿处理并要赔偿相应的经济损失，如由此造成的安全事故由其监护人负责。
        7.对不办理请假手续、夜不归宿或夜里遛出宿舍翻越围墙出校园，如有违反并造成安全事故的，一切后果由其监护人负责，并作停宿处理。（请假必须得到班主任的允许，并完善签字手续）。
        8.有下列情形之一，经多次教育不改者，作停宿处理。 
        （1）不整理自己的床铺。（2）生活用品排放不整齐。（3）不做值日工作。（4）吃零食、垃圾乱扔。（5）在宿舍乱涂、乱画，将脚印蹬在宿舍墙上。（6）下晚自习后一小时无故不进宿舍、影响他人休息的。 
        9.严禁在宿舍楼随地大、小便 ，乱倒水，破坏、偷盗其他同学生活用品及搞恶作剧，一经发现将作停宿处理。 
        10.严禁在校内外追逐打闹、打架斗殴、玩水、玩火、乘车等行为。如因此行为造成的安全事故，一切责任由其监护人负责。
        应急电话xxxxxxxxxxx（校长）
        此协议在每学年初签订，一式两份，学生监护人留存一份，学校存档一份，双方签字盖章生效。 
                                  
        甲方：（盖章）
       
        乙方（住宿生、学生监护人签字并盖右拇指手印）： 
                         
                                 
        签字日期：      年       月       日