安全评价机构资质申请表

（安全验收评价）

申请机构：（盖章）____________________________________________

地 址：___________________________________________________

法人代表：___________________________________________________

国家安全生产监督管理局

国家煤矿安全监察局

填表日期： 年 月 日

填 报 要 求

1、申请行业范围请填写代码。

2、申报行业范围选择一类代码的，其安全评价资格人员中须有不少于三名相关基础专业技术人员；申报行业范围属二类的，其安全评价资格人员或技术专家中须有不少于两名相关专业的技术人员。

3、申报机构如实填报，内容不应有缺项。

4、采用公历阿拉伯数字填写时间。

5、申报的验收评价资质范围应与本机构的预评价资质范围相一致，同一项目预评价和验收评价应分别由两个具有相应资质的机构独立完成。

6、申报机构注册资金应不少于伍拾万元人民币。

7、《安全评价机构资质证书》由国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）统一制作、颁发，安全评价机构须持证开展工作。

8、填表采用计算机打印，由申报机构一式三份填报。

行业分类代码说明

此行业分类参照国家标准《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）划分。

一类：

1、煤炭开采和洗选业

2、黑色金属、有色金属矿、非金属矿采选业及其他采矿业

3、石油和天然气开采业

4、石油加工、炼焦业

5、化学原料、化学制品、橡胶、塑料及化学纤维品制造业

6、医药制造业

7、武器弹药制造业

8、民用爆破器材制造业

9、烟花爆竹制造业

10、电力、热力的生产和供应业

11、燃气生产和供应业

12、黑色金属、有色金属冶炼及压延加工业

13、水利水电工程业

14、房屋和土木工程建筑业

15、铁路运输业

16、道路及水上运输业

17、航空运输业

18、城市公共交通业

19、管道运输业

20、公众聚集场所^注

注：公众聚集场所是指：住宿业、餐饮业等，体育场馆、公共娱乐旅游场所及设施、文化艺术表演场馆等，图书馆、档案馆、博物馆等。

二类：

1、 金属制品业，非金属矿物制品业

2、通用设备、专用设备及交通运输设备制造业

3、电气机械及器材制造业，仪器仪表及文化、办公用机械制造业

4、通信设备、计算机及其他电子设备制造业，邮政、电信和其他信息传输服务业

5、食品、农副食品、饮料加工业

6、烟草制品业

7、纺织业，纺织服装、鞋、帽制造业，皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业

8、木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业，造纸及纸制品业，家具制造业

9、印刷业和记录媒介的复制及文教体育用品制造业，工艺品及其他制造业

10、水的生产和供应业

11、地质勘查业

12、废弃资源和废旧材料回收加工业

13、仓储业，批发、零售业

基 本 情 况

安 全 评 价 人 员

安 全 评 价 人 员

安全评价人员简历

（上表所列人员每人一页）

检 测 人 员 一 览 表

技 术 专 家

主 要 技 术 设 备

初 审 情 况

文 件 审 查 情 况

结 论