安全评价机构资质申请表

（非煤矿山专项安全评价）

申请机构：（盖章）_________________________________________________

地 址：________________________________________________________

法人代表：________________________________________________________

国家安全生产监督管理局

国家煤矿安全监察局

填表日期： 年 月 日

填 报 要 求

1、申报机构其安全评价资格人员中应有不少于三名相关基础专业（如采矿、选矿、通风、地质、测量、水工、运输、矿山机械等）技术人员。

2、申报机构应与具有相应检测检验资格的法定机构建立技术合作关系（申报时需提供相应的技术合作协议或合同等相关资料）。

3、申报机构应如实填报，内容不应有缺项。

4、采用公历阿拉伯数字填写时间。

5、申请机构注册资金应不少于叁拾万元人民币。

6、《安全评价机构资质证书》由国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）统一制作、颁发，安全评价机构须持证开展工作。

7、填表采用计算机打印，由申报机构一式三份填报。

基 本 情 况

安 全 评 价 人 员

安 全 评 价 人 员

安全评价人员安全工作简历

（上表所列人员每人一页）

技 术 专 家

主 要 技 术 设 备

初 审 情 况

文 件 审 查 情 况

结 论