2022年4月20日13时35分左右，浦城县正大液化气储灌有限公司在组织员工对储罐区3#残液罐进行清洗置换作业期间，发生一起有限空间中毒和窒息事故，造成2人死亡、1人受伤。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理规定》（国务院令第493号令）等法律法规规定，南平市人民政府成立由市应急局牵头，市公安局、住建局、市场监管局、总工会、浦城县政府等单位有关人员组成的浦城县正大液化气储灌有限公司“4·20”中毒和窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委参与调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理，针对事故暴露出的问题，提出了事故整改和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

1.浦城县正大液化气储灌有限公司（以下简称“浦城正大液化气公司”）。浦城县万安乡液化气储罐站（浦城正大液化气公司前身）成立于1999年2月，1998年7月在浦城县万安乡万安村后洋畈选址建站，1998年12月竣工，总占地面积约5300平方米；2006年5月黄向东、黄向荣、黄向前三人合资收购了浦城县万安乡液化气储罐站，更名为浦城县正大液化气储灌有限公司。法定代表人：黄向东，股东：黄向荣、黄向前；注册资本：509.6万元；统一社会信用代码：913507227052806127；经营范围：石油液化气（气瓶充装）、钢瓶、灶具、热水器及配件批发、零售。液化石油气列入危险化学品目录（2015版），属于易燃、易爆、易中毒的气体；经营区域：浦城县。法定代表人黄向东取得《燃气经营企业主要负责人资格证书》，证书编号闽135201700326，有效期限：2017年11月18日至2022年11月17日，发证机关：南平市住建局。浦城正大液化气储灌有限公司取得《燃气经营许可证》，证书编号闽202207400002p，有效期限：2022年1月1日起至2024年12月31日止，发证机关：浦城县住建局；取得《福建省气瓶充装许可证》，证书编号：TS4235192-2023，充装介质名称：液化石油气，发证日期2019年5月30日，有效期至2023年6月12日，发证机关：福建省质量技术监督局，审批机关：南平市质量技术监督局。

2.充装站储罐设备情况。该公司充装站内有20m³储气卧罐2个，10m³残液罐1个，从左到右依次排列3个（1#、2#、3#）储罐，为小型液化石油气储配站。1#储气卧罐：使用登记证号为容3MC闽HB0017，产品编号Y8098-01，1999年1月22日投用，下次定期检验时间为2022年4月30日；2#储气卧罐：使用登记证号为容3MC闽HB0018，产品编号Y8098-02，1999年1月22日投用，下次定期检验时间为2022年4月30日；3#残液罐：使用登记证号为容3MC闽HB0019，产品编号Y8099，1999年1月22日投用，下次定期检验时间为2022年4月30日，3#残液罐用于储存回收液化气钢瓶剩余液化石油气，储罐之间使用管道连接，可实现介质相互输送。

（二）储气罐检验前清洗置换工作

根据《中华人民共和国特种设备安全法》和《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG21-2016）要求，对在用液化气储罐应由具备检验资质的机构进行定期检验。浦城正大液化气公司于2022年4月8日向福建省锅炉压力容器检验研究院南平分院（以下简称“南平锅检院”）申请对公司在用3个储罐进行定期检验。根据《固定式压力容器安全技术监察规程》中的8.2.3.1“使用单位和相关辅助单位应当按照要求做好停机后的技术性处理和检验前的安全检查，确认现场条件符合检验工作要求，做好相关准备工作”。浦城正大液化气公司根据制定的《储罐检测流程》，于4月18日开始准备工作，4月19日上午将1#罐注满水浸泡后并做好检验前清洗置换工作。4月20日上午8时30分左右，南平锅检院对1#罐进行检验，10时30分左右完成检验，后离开现场。据调查，4月20日根据黄向荣口头工作安排，公司员工对3#残液罐进行清洗置换工作，在作业过程中发生了事故。

（三）事故现场勘查情况

1.事故现场储罐情况。事故现场位于万安乡浦城正大液化气公司液化石油气储罐区，事故发生作业地点为3#残液罐，3#残液罐底部设有排污阀、空气进气阀、液相阀、气相阀、回流阀、备用接口共6个接口，罐体后部有一个排污阀接口，液相阀、气相阀、回流阀的阀门与管道连接处螺栓都已拧开，处于断开状态，备用接口处于封堵状态，空压机进气管道与罐体接口正常连接。3#罐顶部设有人孔，所有螺栓均已拧开，3#罐顶部人孔处护栏设有有限空间警示标志。

2.应急物资配备情况。经现场查验，浦城正大液化气公司配备3具“双箭龙”SJL系列全面防护面罩，其中有机蒸气滤毒盒的有效期至2018年1月（已过期）；未配备正压式呼吸器及担架；配备简易安全绳1根。

（四）事故企业安全管理情况

浦城正大液化气公司虽然制定了安全管理制度、岗位安全责任制度及相关岗位操作规程，但是制定的安全管理制度不全面，并且未定期组织修订和完善；进行了人员任命和分工，但是存在员工未持证上岗的情况。黄向东（持有企业主要负责人证书，编号：闽135201700326）为总经理，负责公司全面业务管理；黄向荣（持有企业技术负责人证书，编号：闽235201701879）为副总经理，分管公司液化气业务；黄美孙为充装站站长，负责充装站日常及安全管理工作；吴韬（持有安全生产管理人员证书，编号：闽235201701835）为充装站副站长，协助黄美孙做好充装站日常及安全管理工作；龚兴彪为充装站充气员，未取得充装证书；罗香孙、李章球、阮喜勇、周财兴为充装站搬运工，未取得瓶装燃气岗位操作证；钟世兴、杨义斌为充装站驾驶员；官德友夫妻为充装站门卫。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

通过调阅现场监控资料及当事人询问笔录，还原事故经过如下：

4月20日中午，正大液化气公司副总经理黄向荣交代站长黄美孙、副站长吴韬准备对3#残液罐进行清洗置换，为南平锅检院做好检验前的准备工作。

12时21分，第1名作业人员吴韬进入储罐区，在3#残液罐底部打开空气阀门，给3#残液罐加压，通过空气加压排出罐内残液，待确认罐内无残液后再泄压。

12时28分，罗香孙、李章球、龚兴彪3名人员进入罐区，同吴韬在罐底拆除液相阀、气相阀、回流阀、排污阀与管道法兰相连螺栓，切断3#罐与其他罐体的连接。

12时32分，黄美孙、周财兴、阮喜勇进入罐区。

12时37分，吴韬、周财兴、阮喜勇3人开始拆除3#残液罐人孔盖螺栓。

12时59分，黄向荣到达作业现场，负责指挥清洗置换作业。

13时25分，人孔盖已拆除打开，杨义斌将消防水带放入罐内开始注水，注水时间维持15分钟左右（此时作业区域共6人，黄向荣、龚兴彪、杨义斌、周财兴四人在灌顶操作平台，黄美孙、吴韬在1#罐底检查阀门）。

13时32分，现场作业人员黄美孙发现3#残液罐罐体底部排污口不能出水并向黄向荣汇报，根据笔录黄向荣口头交代吴韬疏通排污口，随后吴韬转身小跑离开监控范围（此时黄向荣、杨义斌、周财兴3人在灌顶操作平台，黄美孙、吴韬、龚兴彪在罐区地面）。

13时34分，吴韬找了根木棍回到视频监控区域；同时，杨义斌向3#残液罐人孔放置楼梯（此时3#罐操作平台只有黄向荣、吴韬、杨义斌3人）。

13时35分，吴韬在未采取任何安全防护措施的情况下进入罐体内疏通排污阀。

13时36分，罐外作业人员黄向荣、杨义斌发现吴韬出现昏

迷倒在罐内的险情。

13时36分，杨义斌在未采取任何安全防护措施的情况下顺

着3#罐人孔的梯子入罐救人。

13时36分，杨义斌顺着梯子又爬出人孔口，现场指挥人员黄向荣在未采取任何安全防护措施的情况下进入罐内对吴韬进行施救。

13时36分，黄向荣将吴韬托举到人孔口，由罐外作业人员将吴韬拖出人孔外，此时施救人员黄向荣也昏迷倒在罐体内。

13时38分，黄美孙到3#罐底部打开气相阀、液相阀排水（防止罐内人员溺水，同时有利于罐体通风）。

13时39分，杨义斌再次在未采取任何安全防护措施情况下，进入罐体对黄向荣进行施救，期间杨义斌几次将黄向荣托举起，均未成功救出，此时杨义斌陷入昏迷也倒在罐体内。

13时47分，黄向东接到黄美孙电话赶到事故现场。

13时49分，黄向东同样在未采取任何安全防护措施情况下进入罐体内施救，将黄向荣托举到人孔口处，由罐外人员合力拉出人孔，此时黄向东因身体感到不适自行爬出。

13时52分，黄向荣由县医院救护车（第一辆救护车）送往县医院急救。

13时53分，送气工姜贤斌来到事故现场，参与救援工作。

14时03分，杨义斌被黄向东、姜贤斌、李章球等人员使用绳索、锄头等工具救出罐体，随后由消防大队人员转运至县医院救护车（第二辆救护车），送往县医院抢救。

14时10分左右，吴韬自行乘坐公司车辆前往浦城县医院检查治疗，后转运至南平市第一医院治疗。

（二）事故应急救援情况

4月20日13时38分，充装站站长黄美孙向企业主要负责人黄向东拨打电话，同时，充气员龚兴彪拨打120、119等救援电话，期间罐外人员对救出人员吴韬、黄向荣进行了心肺复苏抢救。13时52分，浦城县医院救护车到达事故现场，将伤员黄向荣转运浦城县医院进行抢救；14时03分，杨义斌被救出，送往县医院抢救。

事故发生后，浦城县委县政府领导第一时间赶赴现场，组织应急局、公安局、住建局、市场监管局、万安乡政府负责人紧急成立事故应急处置工作组，现场调度事故善后处理事宜。4月21日上午，浦城县住建局对浦城正大液化气公司下达了停业整顿通知书。

三、事故人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成2人死亡、1人受伤，伤亡人员均为浦城正大液化气公司职工。事故造成直接经济损失约223万元。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

浦城正大液化气公司未落实有限空间作业审批手续，违章作业，在对3#残液罐进行检验前清洗置换作业时，在未充分置换储罐内有毒有害气体的情况下，因3#残液罐排污口堵塞，副总经理黄向荣指令现场作业人员吴韬进入罐体进行排污口疏通作业，吴韬未采取任何安全防护措施违规入罐作业，导致事故发生，黄向荣、杨义斌发现险情后，也未采取任何安全防护措施，盲目施救，造成事故伤亡扩大。

（二）事故间接原因

1.安全管理不到位。浦城正大液化气公司执行《安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《福建省燃气管理条例》等法律法规不到位，11名工作人员（含2名驾驶员、2名门卫），5名工作人员无证上岗。场站部分工作人员存在年龄大、学历低，高中及中专文化程度3名、其他为初中及小学文化，60周岁以上5名。违章组织储罐清洗置换作业，在作业前未进行有限空间作业技术交底和安全教育培训；未根据石油液化气特性建立有限空间作业审批制度，现场作业未指定专门人员进行安全管理，且违章指令吴韬进罐作业；企业未按制定的应急预案配备正压式呼吸器和担架，所配备的全面防护面罩滤芯均已过期；存在擅自充装省外检验失效非自有气瓶情形。

2.安全风险管控不到位。浦城正大液化气公司2015年以来未对公司安全管理制度内容进行更新，2019年企业安全生产标准化三级达标已过期限；未按法律法规要求组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未建立安全风险清单。同时，未制定有限空间中毒和窒息应急救援预案。

3.安全教育培训不到位。浦城正大液化气公司未严格组织制定并实施安全生产教育和培训计划，对员工的安全教育培训多数为以会代训。不落实相关安全生产规章制度和操作规程，对员工有限空间相关安全教育培训缺失。未按法律法规落实员工安全生产三级教育制度，如2021年12月新录用员工阮喜勇（搬运工）未经安全教育培训取证即直接上岗。

（三）事故性质

经调查认定，浦城县正大液化气储灌有限公司“4·20”中毒和窒息事故是起一般生产安全责任事故。

五、相关单位安全监管情况

1.浦城县住建局作为城镇燃气的行业主管部门，贯彻落实省、市、县燃气安全整治工作不到位，未结合本地实际细化燃气安全隐患排查工作方案。对燃气经营单位的监督管理不到位，未能有效督促浦城正大液化气公司履行安全生产主体责任，未发现该企业安全管理制度、安全操作规程等内容多年未进行修订更新，存在安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制、安全教育培训等工作落实不到位问题。安全检查不严不细，未发现企业安全应急防护装备过期失效和配备不到位的问题，未发现企业部分充装、送气人员未取得瓶装燃气操作证。

2.浦城县市场监管局作为特种设备的监管部门，贯彻落实省、市、县燃气安全整治工作不到位，未结合本地实际研究细化燃气安全隐患排查工作方案。开展特种设备安全监察不严不细，未按特种设备监察规范要求进行监察，2021年对浦城正大液化气公司开展安全监察4次，仅发现问题1个（人员更新证照相片与上墙公示相片不符），2022年安全监察未发现问题。但浦城正大液化气公司3个储罐均超过设计年限（经检验合格可以继续使用），未督促企业及时办理使用登记证书变更；浦城正大液化气公司存在充装省外检验过期非自有气瓶和充装员未取得充装证书的情形；宣传特种设备有关政策法规不到位，督促企业落实“一瓶一码”充装数据上传市级气瓶追溯系统不力，至今未上传相关数据。

3.浦城县万安乡政府作为属地监管，未发现企业存在安全生产规章制度、安全教育培训等落实不到位的问题；未结合本地实际细化燃气安全隐患排查工作方案，组织开展燃气安全排查整治工作不深入、不全面，2021年5月以来8次安全检查中仅发现2个问题，跟踪安全隐患闭环管理不到位；督促检查企业落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于责任追究人员

1.黄向荣，浦城正大液化气公司副总经理，在实施有限空间作业时未向企业主要负责人汇报，未落实有限空间作业审批制度，未安排专门人员进行现场安全管理，指挥吴韬冒险进入罐体对残液罐疏通排污阀，并且盲目施救，对本起事故负直接领导责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。

2.杨义斌，浦城正大液化气公司驾驶员，事故发生时，在未采取任何安全防护措施的情况下进入罐体，盲目施救，对事故救援导致伤亡扩大负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚及其他形式处理人员

1.黄向东，浦城正大液化气公司法定代表人，未按照法律法规要求落实企业安全生产主体责任，未按要求组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未建立本单位有限空间作业安全管理制度，在本起事故中负主要领导责任，建议由南平市应急局依法给予行政处罚，同时，由相关发证主管部门注销其企业主要负责人证书。

2.吴韬，浦城正大液化气公司储配站副站长，身为公司安全员，未严格组织本单位开展安全生产教育和培训，未组织开展危险源辨识和评估，对于黄向荣违章指令进入有限空间疏通排污阀作业的行为未予以制止和纠正，导致事故发生，对本起事故负有直接责任，建议由相关发证主管部门注销其企业安全生产管理人员证书。

3.黄美孙，浦城正大液化气公司储配站站长，未按照站长岗位职责规范开展安全教育，提高员工安全意识，4月20日在作业现场未发现并制止安全员吴韬的违规作业行为，对本起事故负有领导责任，建议由企业根据内部规章制度予以处理。

（三）对事故责任人员的处理建议

1.柯凯，中共党员，任浦城县住建局城建股负责人。履行燃气安全监管不到位，开展燃气安全隐患排查整治工作不细致；未能发现企业安全防护装备过期和配备不到位的问题，未能发现气瓶搬运工未取得从业资格证书的问题；未有效督促企业落实员工安全教育培训工作，建议交由浦城县纪委监委处理。

2.左庭兴，中共党员，任浦城县住建局党组成员、副局长，分管全县燃气安全。未结合实际研究细化本辖区燃气安全排查整治工作方案，组织开展燃气安全隐患排查整治工作不细致；督促企业落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位，建议交由浦城县纪委监委处理。

3.余文兴，无党派人士，任浦城县市场监管局特安股股长。开展燃气安全隐患排查工作不深入、不细致，未能发现该企业3个储罐均超过设计年限，未能发现存在充装省外检验过期非自有气瓶和充装员未取得充装证书的情形；宣传特种设备有关政策法规不到位，建议交由浦城县纪委监委处理。

4.梁武，中共党员，任浦城县市场监管局党组成员、副局长，分管全县特种设备安全工作。未结合实际研究细化燃气安全排查整治工作方案，未按特种设备监察规范的要求进行组织监察，未督促企业落实“一瓶一码”充装数据上传追溯系统，建议交由浦城县纪委监委处理。

5.林志荣，中共党员，任万安乡政府建设站站长，负责燃气安全具体工作。组织开展燃气安全排查整治工作不扎实，安全隐患闭环管理不到位；未有效督促企业落实员工安全教育培训工作，建议交由浦城县纪委监委处理。

6.王彪，中共党员，任万安乡政府人大主席，分管建设站。未结合实际研究细化万安乡燃气安全排查整治工作方案，组织开展燃气安全排查整治工作不扎实；督促企业落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位，建议交由浦城县纪委监委处理。

（四）对事故企业的处理意见

浦城正大液化气公司，建议由南平市应急局依法予以行政处罚，同时，由浦城县住建局督促企业全面整顿存在的安全生产等问题。

（五）给予问责处理的相关部门和单位

建议浦城县住建局、市场监管局、万安乡政府向浦城县政府作出深刻书面检查。

七、事故整改和防范措施建议

（一）强化党政属地责任。一要认真学习习近平总书记关于安全生产重要论述，提高政治站位，从党和国家事业发展的全局正确看待安全生产问题，牢固树立安全发展理念，坚持“人民至上、生命至上”，认真研究本地区的安全风险和重点问题，强化防范化解措施，全面提高公共安全保障水平。二要强化城镇燃气规划建设经营安全管理。燃气企业属高风险行业，并且关系国计民生，要深刻汲取这起生产安全事故教训，举一反三，认真研究本县城镇燃气规划建设经营管理工作，整治规范市场，整合淘汰管理落后，隐患较大的市场主体，从源头上、系统上防范安全风险。三要全面推进燃气安全专项整治，按照《全市安全生产大检查工作方案》《全市城镇燃气安全排查整治工作方案》确定的目标任务要求，从严从实从细组织开展全县城镇燃气建设运行经营、安全隐患全方位排查整治，严格安全防范措施。县直各相关部门要严格落实安全生产“三个必须”的原则，加大安全监管力度，围绕涉及影响安全的各种风险隐患，健全常态化安全生产检查工作机制，对不符合安全要求的立即进行整改。县委、县政府要以铁的纪律、铁的手腕、铁的面孔，严厉整治安全隐患排查治理走过场、执法宽松软等工作作风不严不实问题。

（二）强化部门监管责任。浦城县住建局要深刻汲取这起燃气企业生产安全事故教训，加强本行业领域安全生产管理工作，结合正在开展的全市安全生产专项整治三年行动、安全生产大检查和城镇燃气安全排查整治工作要求，督促瓶装液化石油气企业建立“实名制”销售信息系统。深入排查各生产经营单位涉及有限空间作业的安全隐患，要加大对有限空间作业的监管执法力度，严厉查处违法违规行为。要督促燃气经营企业严格落实安全生产主体责任，严格执行《安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《福建省燃气管理条例》等法律法规。建立健全安全生产责任制，完善安全生产规章制度，安全操作规程；加强从业人员安全培训教育，增强安全意识，突出专业知识的掌握和实操能力；全面开展有限空间作业场所风险辨识，摸清底数，建立台账。建立健全有限空间作业审批制度，严格落实有限空间作业审批手续。浦城县市场监管局要认真吸取事故教训，举一反三，结合正在开展的全市安全生产专项整治三年行动、安全生产大检查和城镇燃气安全排查整治工作要求，严格按照《中华人民共和国特种设备安全法》《福建省燃气管理条例》等法律法规组织对特种设备使用单位进行安全监察，有效督促指导特种设备使用单位落实安全主体责任，加强特种设备风险辨识管控和隐患排查治理，进一步完善风险防控与隐患排查治理长效机制，建立气瓶信息识别充装系统，实现自有气瓶充装可溯源，坚决防范特种设备事故风险。

（三）强化安全主体责任。各燃气经营单位要严格执行《安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《福建省燃气管理条例》等法律法规，切实履行企业安全生产主体责任，深刻汲取事故教训，全方位深入排查企业安全管理存在的问题，逐一整改落实，坚决避免类似事故发生。要狠抓安全生产责任落实，建立健全全员安全生产责任制，修订完善安全生产规章制度，安全操作规程、作业标准，扎实开展全员安全、业务培训，确保各项规章制度和操作规程落到实处。建立健全落实企业安全辨识、风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系，对风险点实施有效管控。加强作业现场安全管理，开展系统性、全方位隐患排查，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；加强作业监护，规范作业行为，确保各项操作规范有效执行。