2021年10月16日下午13点45分左右，蒙城县三义华丰粮食收储有限公司篱笆经理部7号仓库出粮作业时，发生粮食掩埋窒息事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约90万元。事故发生后，县政府要求迅速成立事故调查组，全力做好事故善后，查清事故原因，依法依规追究事故责任。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故调查和处理条例》和《安徽省生产安全事故调查和处理办法》等规定，县政府成立由县应急局牵头，县公安局、县总工会、县发改委、篱笆镇政府等同志及专家参加的事故调查组，并邀请县监委派员参与调查。调查组通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料等方式，查明了事故经过、事故原因和直接经济损失，提出了对相关责任单位及责任人员的处理、事故防范及整改措施建议。形成调查报告：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

蒙城县三义华丰粮食收储有限公司（以下简称三义华丰收储公司）,2009年2月10日成立，国有独资企业，注册资本50万元，法定代表人高*。经营范围包括农副产品收购；粮食、油料作物销售、储备，仓储服务，受中储粮亳州直属库有限公司委托收购代储保管粮食（小麦和稻谷）。公司统一社会信用代码：91341622********74，地址位于蒙城县三义镇。公司下设郭集、三义、篱笆、河沟四个经理部。

(二)事故相关人员情况

1.郝*习，男，53岁，三义华丰收储公司篱笆经理部临聘的装卸工人。

2.候*，男，51岁，三义华丰收储公司篱笆经理部临聘的装卸工人。

3.候*夫，男，73岁，三义华丰收储公司篱笆经理部临聘的装卸工人。

4.赵*友，男，69岁，三义华丰收储公司篱笆经理部临聘的装卸工人。

5.孙*强，男，58岁，三义华丰收储公司篱笆经理部7号仓保管员。

6.张*建，男，53岁，三义华丰收储公司篱笆经理部

主任。

7.夏*，男，53岁，三义华丰收储公司副经理，三义

华丰收储公司篱笆经理部包保责任人。

8.高*，男，57岁，三义华丰收储公司经理。

（三）事故发生场所情况

三义华丰收储公司篱笆经理部共有仓库8栋，其中6号仓、7号仓属于高大平房仓，其余为老旧小仓。6号仓、7号仓2014年建成，2015年投入使用，设计储存能力各5000吨。事故发生在7号仓，7号仓长34.5米，宽29.5米，高9.4米。7号仓大门高4.5米，宽3米。大门上方有挑檐平台，安装有登平台楼梯。挑檐平台上方设有查粮窗口，查粮窗口口高1.1米，宽0.9米，配有进入查粮窗口移梯。仓库内在入仓口下方设有仓内平台，平台宽3.9米，宽1.3米。当存储小麦时，仓库门后会安装挡粮板，防止小麦溢出。挡粮板长3.5米，高0.45米，最底层挡粮板设置有出粮口，出粮口长0.35米、宽0.2米，出粮口安装闸板，出粮时闸板抽出。7号仓小麦2015年收购，共4709吨。

（四）7号仓小麦出库作业流程情况

7号仓库小麦出库作业采用自流出仓。事发当日，运粮车头东尾西停在7号库门右侧，粮食皮带输送机在运粮车尾部，扒粮机南北放置。出库时，打开仓门，抽出出粮口闸板，启动扒粮机和皮带运输机，把出粮口自然流出的小麦送到皮带输送机上，皮带输送机再把小麦输送到运粮车上。

图一  篱笆经理部库点平面图(单位m)

图二  7号仓现场图和作业示意图

（四）天气情况

2021年10月16日12时至15时，阴天，无雷电现象，最大风速4级，主导风向偏北风。

二、事故发生经过和善后处置情况

（一）事故发生经过

2021年10月8日，三义华丰收储公司与中粮贸易有限公司签订小麦出库协议，负责将中粮贸易有限公司竞拍的篱笆经理部7号仓小麦出库，出库费每吨30元，出库量4709吨。10月11日三义华丰收储公司收到中粮贸易有限公司支付的出库费用，当日公司经理高*主持召开会议，会议决定成立7号仓小麦出库领导小组，副经理兼篱笆经理部包保领导夏*任组长，成员有篱笆经理部主任张*建、篱笆经理部仓库保管员孙*强等。10月14日中储粮亳州直属粮库有限公司开具7号仓出库通知单，10月15日夏*通知张*建安排装卸工人，准备10月16日出库。张*建当天通知候*让他联系几个人10月16日到篱笆经理部干活，同时告诉孙*强作好准备。10月16日上午8点左右，候*带着郝*习、候*夫、赵*友来到篱笆经理部。上午9点30分左右，高*召集候*、郝*习、候*夫、赵*友和张*建、孙*强开会，对出库进行安排，要求中午不能饮酒，做好安全防护。由于出库手续没办好，上午没能进行出库。下午13点30分左右，开始出库作业，现场配备了安全带。张*建、孙*强和王*去三人在现场管理，因躲避扬尘，他们三人站在运粮车左侧，因车辆遮挡，看不到候*、郝*习、候*夫、赵*友四人作业情况。出库作业时，赵*友在仓外大门外负责操作皮带输送机、扒粮机，候*夫一旁协助。郝*习和侯*两人擅自从查粮窗口进入粮仓内，未系安全带站在粮堆上，从上到下拆卸挡粮板。当拆了粮堆上面的挡粮板后，侯*通知仓外赵*友抽出最底层挡粮板上的闸板开始出粮。出粮后，郝*习、侯*依然在仓库内拆卸挡粮板。出粮过程中，挡板与粮堆之间会形成不稳定的粮坑，郝*习和侯*站在粮坑范围内，由于粮食不断下漏，两人必须不断的抬腿防止下陷。13点45分左右，郝*习被突然塌陷的粮食埋至到胸部，侯*试图从把郝*习架出，没能成功，于是向仓外抛洒小麦，发出警示。赵*友感觉出问题了，就关闭出粮口，关掉扒粮机，从入仓口进入仓库内，同时候*夫在仓库门前大喊“粮食埋人了”。当赵*友进入仓内发现小麦将近埋没郝*习头部，只有手伸在外面。赵*友和候*一起用力拖拉，没能成功。后来，张*建、孙*强等都过来救援，把郝*习救出后，紧急送往篱笆卫生院抢救，20点40分左右，郝*习经抢救无效死亡。

（二）事故死者情况

郝*习，男，53岁，身份证号34162219********11，家住蒙城县篱笆镇，三义华丰收储公司篱笆经理部临聘的装卸工人。

（三）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），经核事故造成直接经济损失为人民币约90万元。

（四）善后处理情况

事故发生后，在县政府部署下，属地篱笆镇人民政府和行业主管部门县发改委主要负责人亲自参与事故善后处理，督促三义华丰收储公司全力做好善后工作，安抚死难者亲属，积极做好事故赔偿，善后处理平稳有序。

三、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因

小麦出库作业工人郝*习违反《粮食仓库安全操作规程》（LS 1206-2005）5.2.1.4及5.2.1.3规定¹，在粮食出仓采用自流出粮时，违规进入粮仓内，拆除挡粮板，并未按照规定系好安全带，不慎陷入麦堆，被小麦掩埋窒息死亡。

（二）事故间接原因

1.三义华丰收储公司方面

（1）没按照规定对从业人员开展安全教育和培训，未能保证从业人员熟悉粮食出库安全操作规程。

（2）未建立安全风险分级管控制度，对粮食出库作业

风险未采用相应的管控措施。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除从业人员违规作业隐患。

1.《粮食仓库安全操作规程》（LS 1206-2005） 5.2. 1.4： 自流出粮时，禁止人员进人仓内。5.2.1.3 c)：进仓作业人员必须系好安全带，并保证安全带有效;

（3）企业全员安全生产责任制不健全、落实不到位。

（4）企业主要负责人、直接负责人、现场管理人员安全管理职责落实不到位。

2.有关单位方面原因

（1）行业主管部门县发改委，未严格履行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全职责，安全监督检查不力。

（2）属地篱笆镇人民政府安全生产监督检查不到位。

（三）事故性质

经调查认定，三义华丰收储公司“2021·10·16”一般窒息事故是一起由于作业人员违规作业、企业安全生产主体责任落实不到位、主管部门及属地镇政府未能严格履行监管职责造成的生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）建议给予免责人员

郝*习，小麦出库作业工人，在出粮作业时违规进入粮仓，未按照要求佩戴使用劳动防护用品，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，不再追究其责任。

（二）建议由企业进行处理人员

孙*强，三义华丰收储公司篱笆经理部安全管理员、7号仓保管员，在篱笆经理部7号仓出库作业现场未有效履行现场安全监护责任，未发现制止违规作业行为，对事故发生负有责任，建议三义华丰收储公司按照有关规定给予处理。

（三）建议给予处分人员

1.张*建，共产党员，三义华丰收储公司篱笆经理部主任，对篱笆经理部安全生产全面负责。在7号仓出库作业时，现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任，建议移交县纪委监委依法依规给予党纪处分。

2.夏*，共产党员，三义华丰收储公司副经理，包保篱笆经理部。未严格按照公司要求履行7号仓出库作业安全管理责任，对事故发生负有领导责任，建议移交县纪委监委依法依规给予党纪处分。

（四）建议给予行政处罚人员

高*，三义华丰收储公司经理。作为公司主要负责人，落实全员安全责任制、实施本单位安全生产规章制度和操作规程不到位²，对导致事故发生负有责任，建议由蒙城县应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第一项³规定对高云处上一年收入百分之四十的罚款。

（五）建议给予行政处罚单位

三义华丰收储公司，未建立健全安全生产责任制⁴；未按照规定对从业人员开展安全教育和培训，未能保证从业人员熟悉安全操作规程5；未建立安全风险分级管控制度并采

2.《安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:

（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；……

3.《安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

4.《安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度……

5.《安全生产法》第二十八条: 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程……

用相应的管控措施，未及时发现并消除事故隐患6，对事故发生负有责任，鉴于三义华丰收储公司避免了次生事故发生，能积极进行事故善后，建议由蒙城县应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项7规定，对三义华丰收储公司处30万元的罚款。

（六）建议予以问责的单位

1.县发改委：作为行业主管部门，落实“三管三必须”安全监管责任不到位，对事故发生负有行业监管责任。建议

县发改委向县人民政府作出书面检查。

2.篱笆镇人民政府：对三义华丰收储公司安全生产监督检查不到位，对事故发生负有属地管理责任。建议篱笆镇政府向县人民政府作出书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

（一）三义华丰收储公司要进一步落实企业主体责任，建立健全并落实全员安全生产责任制，建立安全风险分级管控制度，对风险部位落实有效管控措施。建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，杜绝各类违规作业行为，切实防范安全事故发生。

（二）县发改委要深刻吸取事故教训，进一步落实部门监管责任，加强安全生产监督检查，监督企业严格遵守安全生产法律法规和有关安全管理制度，严防出现因责任制不健

6.《安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。……

7.《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；……

全不落实、安全风险管控和隐患排查治理措施不到位造成安全事故发生.

（三）篱笆镇人民政府要进一步落实属地安全管理责任，加强对辖区各类生产经营单位安全监督检查，督促指导生产经营单位落实安全生产措施，严防安全事故发生。

（四）县安委会办公室将该事故调查处理情况在全县范围内通报，要求各部门各单位深刻吸取教训，举一反三，全面加强安全监督管理，落实落细安全生产措施，有效预防各类安全事故发生。