2019年12月24日14时许，安徽玖隆弘毅物流有限公司危险货物运输车辆皖N28611在巢湖市雅度轮胎修理店清洗过程中，发生一起中毒和窒息事故，造成一人死亡、两人受伤。

根据合肥市安委会《一般事故查处挂牌督通知书》（合安办督〔2019〕178号）要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定、《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》（合政办秘〔2016〕96号）要求以及巢湖市人民政府授权，巢湖市成立由市应急管理局为组长单位，市监察委、公安局、总工会、交通运输局、凤凰山街道办事处和合肥市巢湖市生态环境分局为成员单位的巢湖市安徽玖隆弘毅物流有限公司“12∙24”中毒和窒息事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现报告如下：

一、基本情况

（一）事发车辆相关情况

1.重型半挂牵引车。车牌号皖N28611，所有人：安徽玖隆弘毅物流有限公司，住址：安徽省六安市舒城县城关镇，使用性质：货运，车辆识别代码：LFWSRXPJ1D1E09878,注册日期：2013年05月27日，发证日期：2019年01月21日，核定载人数2人，整备质量:8860kg,外廓尺寸：7060×2495×3560mm，准牵引总质量40000kg,强制报废期止：2028年05月27日，检验有效期至2020年05月。

2.重型罐式半挂车。车牌号皖NB958挂，所有人：安徽玖隆弘毅物流有限公司，住址：安徽省六安市舒城县城关镇，使用性质：危化品运输，车辆识别代码：LA99SW2D7D2HCH016，注册日期：2013年05月27日，发证日期：2019年01月21日，总质量：40000kg,外廓尺寸：11700×2500×3900mm，核定载质量：32000kg，强制报废期止：2023年05月27日，检验有效期至2020年05月。

（二）事故单位情况

安徽玖隆弘毅物流有限公司，法定代表人：王飞，住所：安徽省舒城县经济技术开发区古城北路安徽天赐节能科技有限公司1幢4层401号，注册资本：壹仟万圆整。

（三）事故现场相关情况

事故现场位于巢湖市巢湖北路雅度轮胎店门前、巢湖北路西侧路边，为开放式现场。现场头北尾南停放一辆大型罐车，罐车车头车牌号为黄牌皖N28611,车牌下挂有“危险品”字样；罐车车尾号为黄牌皖NB958挂。罐体上有化工专用、严禁烟火、介质甲醇字样。罐车顶部有两根油管、两个罐口，靠车头位置的前侧盖子呈打开状，罐内为空罐，散发刺鼻气味，罐底有一只棕色皮鞋。

事发当日，天气：雨，温度：1℃，湿度99.0%,风向：东风。

二、事故发生经过和应急救援情况

安徽省明珠商贸有限公司计划从安徽皖维集团有限责任公司购入20吨醋酸甲酯发往江苏省，其业务员章丽芳联系上皖N28611车承包人钱奕舟，双方口头约定好价格及装货时间。

根据约定，2019年12月24日13时40分许，安徽玖隆弘毅物流有限公司驾驶员胡**（押运员汪舒童随车一道）驾驶皖N28611车到达皖维集团大门口，安徽省明珠商贸有限公司另一业务员王爱兵与胡**对接，要求清洗罐车内部，并提供附近巢湖市雅度轮胎修理店老板赵**的电话号码。13时55分许，胡**、汪**将皖N28611车停靠在巢湖市雅度轮胎修理店门前，并与赵**商谈洗车事宜。双方约定洗车价格为80元，由赵**提供工具，胡**、汪**自己负责清洗。

13时58分许，胡**上到罐车顶开始洗车。在将前后两个罐口冲洗好后，将水枪用绳索吊着，从靠近驾驶室的那个罐口放入罐内，自己顺着罐内铁梯下到罐内。14时22分许，汪**听到咚的一声，觉得不对劲，连忙爬到车顶，从罐口向下看，发现胡**已经倒在罐内。汪**喊了声救人之后，自己进入罐内施救，但抱不动胡**，且自己感觉呼吸困难。汪**爬到罐口吸了几口气，又下到罐内救人，仍抱不动胡**，于是第二次爬到罐口，呼喊救人。赵**听到呼救后，连忙爬到车顶，佩戴其店内自备且已过期的防毒面具进入罐内，用携带的绳索拴住胡**腰部。此时，在旁边的安徽省明珠商贸有限公司业务员王爱兵拨打了巢湖市急救中心120急救电话。14时42分许，120急救车赶到事故现场。14时48分，在众人的帮助下，胡**被从罐内拖拽到罐车车顶。14时54分，巢湖市消防救援大队消防车赶到事故现场，将胡**从罐车车顶转移至地面。14时58分，120急救车将胡**、汪**和赵**一起送往安徽医科大学附属巢湖医院急救。

后因吸入有毒气体中毒，胡**经抢救无效于当日死亡；汪**、赵**入院诊断为甲醇中毒，经救治，分别于2019年12月30日、2020年1月23日出院。

接到事故报告后，巢湖市公安局、应急管理局、凤凰山街道办事处负责人先后赶赴现场，了解事故原因，协调处理善后工作。

2019年12月30日，皖N28611车承包人钱奕舟与死者家属达成赔偿协议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

1.死者：胡**，男，汉族，47岁，安徽省舒城县人，事故发生时系安徽玖隆弘毅物流有限公司皖N28611危险货物运输车驾驶员，其持有机动车驾驶证，准驾车型为A1、A2，持有道路危险货物驾驶员从业资格证，且均在有效期内。

2.伤者：汪**，男，汉族，40岁，安徽省舒城县人，事故发生时系安徽玖隆弘毅物流有限公司皖N28611危险货物运输运输车押运员，其持有道路危险货物押运员从业资格证，且在有效期内。

3.伤者：赵**，男，汉族，45岁，安徽省巢湖市人，事故发生时系巢湖市雅度轮胎修理店老板。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），核定事故造成直接经济损失约150万元。

四、事故原因分析及性质认定

(一)直接原因

胡**违反《密闭空间作业职业危害防护规范》(GBZ/T205-2007)规定，擅自进入存在有毒气体的罐内，导致事故发生。其他人员在现场状况不明，未采取有效防护措施的情况下施救，导致事故扩大。

(二)间接原因

安徽玖隆弘毅物流有限公司未按规定配备专职安全管理人员，违反《道路危险货物运输管理规定》（交通运输部令2016年第36号）第八条规定；未按规定对新聘用的危险货物道路运输从业人员进行岗前培训和考核，违反《危险货物道路运输规则第1部分：通则》（JT/T617.1-2018）7.1.1规定；未制定密闭空间作业职业病危害防护控制计划、密闭空间作业准入程序和安全作业规程，违反《密闭空间作业职业危害防护规范》(GBZ/T205-2007)4.1.1规定；未对所属道路运输车辆皖N28611和驾驶员运行过程进行实时监控和管理,违反《道路运输车辆动态监督管理办法》（交通运输部令2016年第55号）第九条规定。

(三)事故性质

经调查认定，巢湖市安徽玖隆弘毅物流有限公司“12∙24”中毒和窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

(一)建议免于追究责任人员

胡**违反《密闭空间作业职业危害防护规范》(GBZ/T205-2007)规定，擅自进入存在有毒气体的罐内，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.王飞,安徽玖隆弘毅物流有限公司法定代表人。组织实施安全生产教育和培训计划不力，未按规定组织实施对新聘用的危险货物道路运输从业人员进行岗前培训和考核，未组织制定密闭空间作业准入程序和安全作业规程，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由市应急管理局给予其上一年年收入30%罚款的行政处罚。

2.汪兵,安徽玖隆弘毅物流有限公司兼职安全生产管理人员。未按规定组织或参与对新聘用的危险货物道路运输从业人员进行岗前培训和考核，未组织或参与拟定密闭空间作业准入程序和安全作业规程，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第（一）项规定，建议给予其8000元罚款的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位

安徽玖隆弘毅物流有限公司。未按规定配备专职安全生产管理人员，未按规定对新聘用的危险货物道路运输从业人员进行岗

前培训和考核，未制定密闭空间作业职业病危害防护控制计划、密闭空间作业准入程序和安全作业规程，未对所属道路运输车辆皖N28611和驾驶员运行过程进行实时监控和管理，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由市应急管理局给予其二十八万元罚款的行政处罚。

六、事故防范措施和建议

安徽玖隆弘毅物流有限公司要深刻汲取事故教训，严格落实危险货物运输企业安全生产主体责任。要认真贯彻落实安全生产法律法规，建立健全安全生产责任制，配备专职安全生产管理人员；要加大作业人员安全生产教育培训力度，落实培训内容、时间和考核标准，切实提高作业人员安全生产意识；加大隐患排查治理力度，深入细致排查企业在危险货物运输过程中存在的安全隐患，采取有效措施提高安全生产管理水平。