一、企业名称：大连市西岗区乐府春大众洗浴中心

地址：大连市西岗区长江路630号

二、经济类型：个体工商户

经济行业：洗浴业

三、事故发生时间：2015年3月7日16时左右

四、事故地点：位于大连市西岗区长江路630号的乐府春大众洗浴中心

五、事故类别：中毒

六、事故原因：一氧化碳中毒

七、事故严重级别：一般事故

八、伤亡人员情况：

九、本次事故损失工作日总数： 6000

十、本次事故经济损失：40万

十一、事故详细经过：

（一）   事故背景

西岗区乐府春大众洗浴中心自2007年1月8日开始经营。2014年10月，经营者孙吉超将该洗浴中心出租给现负责人张振新，租期至2023年10月。由于该洗浴中心工商营业执照经营者无法重新变更（回迁房无产权证），因此，承租者张振新使用的仍是原工商营业执照。经营范围为洗浴、客房、美发服务；中餐加工、零售；定型包装食品、烟、酒零售。该洗浴中心共有7名从业人员，负责人张振新，运营经理王忠英（女），吧台收银员温新，收票员姜雅惠，锅炉工王忠义，保洁工王立亮（男）、袁天梅（女）。除此之外还有7名搓澡工。

（二）基本情况

2015年3月7日16时左右，位于大连市西岗区长江路630号的乐府春大众洗浴中心，男、女浴区内发生一氧化碳气体中毒事故，导致一名女搓澡工晕倒和部分浴客感到头晕、恶心等身体不适症状，相关人员随即被120等车辆送往大连市第五人民医院诊治。

事故发生后，西岗区政府区长阎利军，副区长王帅章、宫克等有关领导及相关部门负责人立即赶赴事故现场，召开现场紧急工作会议，明确具体工作部署与要求，并立即组成“3.7”事故调查组，开展事故调查。同时要求立即组织开展洗浴行业的专项检查，严格排查此类安全事故隐患和管理漏洞，坚决杜绝类似事故的再次发生。

按照市委唐军书记的重要批示与市安监局、区委、区政府领导的要求，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，2015年3月8日，区政府批准成立了由区安监局、监察局、公安分局、市场监管局、人社局、工会、北京街道办事处等单位和专家组成的西岗区乐府春大众洗浴中心 “3.7”事故调查组（以下简称“3.7”事故调查组），并召开了“3.7”事故调查组成员工作会议，明确了任务分工，依法开展了事故调查工作。

按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，“3.7”事故调查组先后多次聘请了大连民康职业卫生检测评价中心有限公司、大连天籁安全评价咨询有限公司等中介机构及相关行业领域的专家共35人（次），通过采取多次对事故现场进行勘验、抽样检测、调查取证和专家论证等方式，查明了事故发生的经过和事故产生的可能原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

（三）事故发生经过

2015年3月7日16时左右，该洗浴中心女浴区内一名搓澡工正在给浴客搓澡时感觉头晕，大约2分钟后，晕倒在身后的搓澡床上。随即被该洗浴中心王经理和保洁工等人将其抬到了浴室外，同时王经理安排人员立即给大连燃气集团、医院120、公安110打电话报警。此时男浴区内也有个别浴客感觉头晕、恶心等症状。

大约16时40分左右，大连燃气集团中山分公司九三营业所、北京街派出所等单位接警后相继派人到达现场，并对男、女浴区和锅炉房等部位进行了气体检测，检测出男、女浴区和锅炉房当时均有一氧化碳气体。其测定值为：男、女浴区为240PPM；锅炉房为210PPM。

大约17时左右，120救护车到达现场，将晕倒的女搓澡工张爱萍送往第五人民医院救治。其他（肖成君、张庭军、赵辉（女）、吴道俊、周培龙、朱万全、栾洪滨、郝玉芬（女）、谢友光、任青章、赵锡春、范作勇、刘楠、王洪义、苗维新、肖丰龙、王桂芳（女）、孟香玉（女）、孙丽梅（女）、薛丽媛（女）、彭振君、刘成、阚淑琴（女）、邢均霖、谢宇澄、孟维建）身体不适的浴客分别乘坐出租车和私家车相继赶往大连市第五人民医院进行检查、诊治。其中张爱萍、肖成君、张庭军、赵辉（女）、吴道俊、周培龙、朱万全、栾洪滨等8人被第五人民医院诊断为轻微一氧化碳气体中毒。其余人员留院观察诊治。

（四）积极做好事故处理及善后工作

按照市委唐军书记的重要批示要求，区委、区政府全力做好事故处理及善后工作。3月8日至19日，区委、区政府就此次事故的医疗救治、原因分析、调查处理、善后工作、安全检查和社会舆论等方面连续召开了8次部署工作会、现场办公会和事故推进会，进一步推动事故调查、维稳、善后等各项工作。一是全力做好入院诊治人员工作。事故发生后，区政府谭淑萍副区长与卫计局主要领导到市五院看望入院诊治人员，并就其诊治事宜与市卫计局、市五院领导进行沟通与安排。二是街道认真做好入院人员的思想与稳定工作。先后协调18人组成3个组，根据住院人员名单及简单信息，到辖区派出所逐一核实其住址、家庭基本情况，并随时了解掌握住院人员的治疗情况及情绪等，并安抚住院人员安心治疗，同时督促涉事企业按照医嘱安排好治疗。三是全力做好救治与善后工作。此次事故，先后有27人接受了大连市第五人民医院诊治，通过临床诊断，共有8名患者被确定为轻度一氧化碳中毒，其余19名患者身体均无大碍，留院观察。目前，所有住院治疗人员已全部出院。住院期间涉事企业共支付诊治费用约36.3万元，赔偿费用约1.2万元。

（五）事故原因和性质

“3.7”事故调查组，先后组织大连民康职业卫生检测评价中心有限公司、大连天籁安全评价咨询有限公司，聘请专家35人（次），对洗浴中心锅炉、管道、排风进行还原取样检测测试，多层面的勘查、分析与综合研判。共对浴客、员工、企业负责人、煤气公司技术人员等19人进行相关询问笔录。经专家组多方论证及相关技术分析，事故原因基本查明。

1、直接原因

浴室内一氧化碳气体超标，导致浴客中毒。该洗浴中心浴室排风管道和锅炉引风机烟道、烧烤排风管道等高并排设置在建筑物南侧楼顶（间距约0.2m），该建筑是北高南低，北侧楼高19层，南侧楼高6层，恰逢当日气象是偏南风（SSW），风力5级，气压1000HPa（百帕），当浴室排风机停机或压力低时，当日气象条件易造成锅炉引风烟道及烧烤排风机排出的烟气倒灌进入浴室排风管道，沿排风管道侵入浴区，造成人员中毒。

2、间接原因

西岗区乐府春大众洗浴中心经营者忽视安全管理，主要负责人及其他从业人员没有经过安全教育培训；锅炉工缺乏安全防范意识，工作时间存在擅自离岗等问题。同时，锅炉引风烟道、浴室排风管道及烧烤排风管道并排等高设置，在当日气象条件下导致锅炉引风烟道及烧烤排风机排出的烟气倒灌进入浴室排风管道进入浴室。

3、事故性质

经调查认定，西岗区乐府春大众洗浴中心“3.7”事故是一起生产安全责任事故。

（六）事故处理意见

1、对西岗区乐府春大众洗浴中心的处罚：

西岗区乐府春大众洗浴中心经营者因没有履行安全生产管理职责，安全管理不到位，生产经营设施不完善，浴池休息室及锅炉房没有安装煤气报警装置，浴池下水管道井口设置集中烧炭设施，尤其是疏忽对锅炉工的安全教育与管理。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议对西岗区乐府春大众洗浴中心处20万罚款。

2、对西岗区乐府春大众洗浴中心负责人的处罚：

西岗区乐府春大众洗浴中心负责人张振新，因没有履行安全生产管理职责，安全管理不到位，自身及其他从业人员没有经过安全教育培训并持证上岗作业。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议对该洗浴中心负责人处上一年年收入30%的罚款，但因其上年度仅有两个月装修时间，营业收入为40000元，即40000元x30%=12000元。

（七）事故防范和整改要求

针对“3.7”事故暴露出浴池行业在安全管理上存在的实际问题，为有效防范和遏制类似事故的发生，根据专家组的建议意见，提出以下要求：

一是要认真搞好对燃煤锅炉隐患的整改。锅炉房的设置必须符合国家有关法规、标准要求。锅炉引风机要加防尘罩，烟道要确保密封良好。洗浴中心在营业过程中，浴室排风机必须开通，保持有效运行。

二是要增设燃气报警装置。在锅炉房、浴池休息室、宿舍等重点部位或存在可能产生一氧化碳气体的沐浴场所，配备一氧化碳报警装置。

三是清理设置在该洗浴中心下水管道井口位置的燃碳点。严禁在下水管道井口盖上面设置烧烤店的集中烧炭设施。

四是彻底解决锅炉引风烟道、浴室排风及烧烤排风管道等高并排不合理设置，从根本上消除排风倒灌问题。

五是制定预防一氧化碳中毒等健康危害事故的应急预案并应认真演练。

该洗浴中心要确实吸取教训，针对此起事故，举一反三，尤其是要对上述整改要求，认真加以整改，待安监局及专家的复查合格后方可恢复营业。

同时，全区各相关部门及各生产经营单位，要认真吸取“3.7”事故教训，防止此类事故的再次发生。

一是认真吸取事故教训，全面落实安全生产责任。辖区各生产经营企业要深刻吸取这起事故教训，牢固树立安全发展、科学发展理念，全面落实企业安全生产主体责任。建立、健全企业安全生产责任制，完善安全生产经营设施，进一步规范企业生产经营行为。组织制定并实施有针对性的生产安全事故应急救援预案。加强对企业安全生产工作的检查,及时消除生产安全隐患。

二是要加强对公共服务场所安全隐患的专项排查与整治。安监、公安、市场监管、人社、卫生、消防等各职能部门要结合自身的职责，认真分析公共服务行业领域的安全生产形势，加强对本行业领域安全生产工作的指导和监管，确实把安全生产“一岗双责”制度落到实处，使安全责任落实到每一个部门、每一个岗位、每一个员工。要重点对个体餐饮、浴池、宾馆等小微型公共服务场所的锅炉、煤气管道等设施开展检查，凡不符合安全条件的一律停止使用，限期整改或监督拆除，坚决防止由锅炉、压力容器等不安全因素导致事故的发生。

三是要全面加强属地管理责任的落实。各街道要充分发挥安监站的作用，摸清安全生产监管底数，采取“一企业一清单”的管理办法，建立安全监管“一企一档”制度，使安全监管常态化，档案管理规范化。