2021年7月12日7时许，建平县青峰山尹龙农副产品收购站在掏井过程中因窒息造成掏井作业人员史忠平、刘井悦二人死亡，造成直接经济损失约120万元。

2021年8月26日，建平县人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）等有关法律法规，成立了由应急局、公安局、总工会等部门组成的建平县青峰山尹龙农副产品收购站“7·12”窒息一般事故调查组（以下简称调查组），同时邀请监察委派员参加。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失、瞒报等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

1、建平县青峰山尹龙农副产品收购站，《营业执照》统一社会信用代码：92211322MAOTRW665K;经营者尹龙；经营类型：个体工商户；注册日期：2017年1月13日；经营范围：农副土特产品收购、销售；经营场所：辽宁省朝阳市建平县青峰山镇赵家店村。经调查，此场所为尹龙及其家属租用，并在此居住。2021年1月，尹龙找到建平县富山街道的史忠平（自然人）为其重新挖一口水井。新挖的水井直径2m，深12m的，在使用过程中，由于水质不好、水量仍不足，遂再次联系史忠平，要求对其水井进行深挖。史忠平于2021年7月11日，带领工人刘井悦、王文学到尹龙家商谈，并约定7月12日为尹龙家掏井，约定掏井费用每深挖1米费用1200元，但未另行签订施工（水井深挖）合同。

2、掏井人员情况：史忠平、刘井悦、王文学三人均无任何资质，无单位，属自然人自由组合。由史忠平组织承接建平县青峰山尹龙农副产品收购站掏井工作。刘井悦、王学文为掏井作业人员。

二、事情发生经过及救援情况

2021年7月12日早上6时，史忠平带领刘井悦、王文学，骑摩托车带着史忠平雇佣的农用车拉着掏井工具来到尹龙家，开始掏井工作。史忠平负责井上指挥，王文学负责开动卷扬提升工作，刘井悦负责井下工作。在没有向井下通风，未确认安全的情况下，史忠平违章指挥刘井悦骑跨在用三角带系成的绳扣上，由王文学操作卷扬将刘井悦送下井。王文学刚将刘井悦送至将近井底时，井上的史忠平、王文学和尹龙的儿子尹广福就听到刘井悦在井里大喊“缺氧了，往上提”。王文学听到后立即开动卷扬准备提升，但刚提升了1米多，刘井悦因缺氧抓不住绳索从三角带中掉了下去，靠在井壁上，也没有了声音。见状史忠平马上命令王文学，“快送我下去救人”，就马上同样骑跨在三角带上，手抓扶着提升绳下井。在下行7,8米时，史忠平不知怎么突然晃悠了一下，手一松落到了井下，也没有了声音。井上的尹广福见状，马上跟王文学说，“绝对不能再下去人了！”然后立即用手机拨打了119应急救援电话，120急救电话和青峰山镇派出所的电话。当地警务人员到达现场后立即封锁现场并参与应急救援，应急救援人员将井下的刘井悦、史忠平抬升至地面，经医生检查后，宣布刘井悦、史忠平死亡。

三、事故报告情况

事故发生后，接到警情的消防救援部门将事故情况报告给了时任青峰山镇镇长冷静，冷静立即派时任分管政法工作的青峰山镇副书记李东波到现场指挥救援处置工作。救援工作结束后，李东波向冷静汇报了事故发生及救援情况。经冷静、李东波、刘树志、青峰山镇安监站长赵光然讨论认为此事件不是安全生产事故，故青峰山镇政府未按规定报告事故信息。直到2021年8月24日，建平县应急管理局接到“青峰山镇赵家店村在掏井过程中造成二人死亡”的举报，2021年9月3日，朝阳市应急管理局接到反映同一问题的举报，期间青峰山镇政府一直未向上级部门及应急管理部门报告事故信息，构成瞒报。

四、死者信息

史忠平、男、54岁，建平县富山街道村民。无相关资质承接掏井工作，为“史忠平、刘井悦、王文学三人临时掏井队伍”的指挥人员，负责人。死亡原因：窒息死亡。

刘井悦，男，53岁，建平县富山街道村民。无相关资质从事掏井工作，其为“史忠平、刘井悦、王文学三人临时掏井队伍”的井下工作人员，死亡原因：窒息死亡。

五、事故性质

经调查组认定，建平县青峰山尹龙农副产品收购站“7·12”窒息事故是一起瞒报的一般生产安全责任事故。

六、事故原因

1、直接原因

刘井悦在掏井过程中，在未事先向井内通风，未对氧气浓度和有毒有害气体浓度进行检测的情况下，就盲目乘坐自制的简易设备下井，因窒息造成跌落，导致其自身窒息死亡；史忠平在未向井下通风，未采取任何防护措施的情况下，盲目施救，导致其自身窒息死亡，造成事故扩大，是事故发生的直接原因。

间接原因

建平县青峰山尹龙农副产品收购站，违法将掏井工作交由不具备安全生产条件、无相应资质的史忠平、刘井悦、王文学三人，未向掏井作业人员提供安全的作业场所，未对掏井作业人员进行安全管理，未排查出掏井作业过程中可能发生窒息事故的安全隐患，是事故发生的间接原因。

七、对责任人员和相关单位的处理建议

1、责任人员的处理建议

（1）刘井悦，未经过安全培训，未具备与掏井活动相应的安全生产知识从事掏井工作，2021年7月12日，在未确定安全的情况下，就盲目乘坐自制的简易设备下井，造成其自身死亡。对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，免予追究其责任。

（2）史忠平，作为“三人临时掏井队伍”的组织者，无任何资质承接掏井工作，未保障自身及作业人员具备与掏井工作相应的安全生产知识，未掌握本岗位的安全操作技能，未了解事故应急处理措施，在未确定安全的情况下，盲目施救，造成其自身死亡的次生灾害，在此次事故中负有责任。鉴于已在事故中死亡，免予追究其责任。

（3）尹龙，作为建平县青峰山尹龙农副产品收购站主要负责人，未履行安全生产职责，未排查出掏井作业过程中可能发生窒息事故的安全隐患，对事故发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》（2014）第十八条第五项之规定，建议由应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》（2014）第九十二条第一项的规定对其处2020年年收入百分之三十的罚款。

2、对相关单位的处理建议

（1）建平县青峰山尹龙农副产品收购站，违法将掏井工作交由不具备安全生产条件、无相应资质的史忠平、刘井悦、王文学三人，未对掏井作业人员进行安全管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014）第四十六条的规定，因建平县青峰山尹龙农副产品收购站为个体工商户，且其经营者尹龙的事故责任已被建议处罚，故不再对企业的事故责任建议处罚。

（2）建平县青峰山镇人民政府，在接到建平县青峰山尹龙农副产品收购站的事故信息后，未按照国家有关规定上报事故情况的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014）第八十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（2014）第一百零七条之规定，建议纪检监察部门对瞒报责任人员予以处理。

八、事故防范措施

建平县青峰山镇人民政府，要组织全镇范围内的生产经营单位认真总结事故经验，深刻吸取事故教训，切实加强对外包工程的管理，严格落实安全生产主体责任，强化对建设施工作业现场的安全检查，及时发现和坚决纠正违章违规行为，杜绝“三违”现象发生。

建平县青峰山镇人民政府要改进安全生产事故信息报告工作。进一步明确突发事件信息报告责任主体，严格遵循安全生产事故报告时限要求，健全报告体制机制，切实履行事故信息报告主体责任，明确职责分工，层层压实到人，以保障生产安全事故上报及时、准确。