2020年7月20日9时30分，辽阳市博鑫化工厂（以下简称博鑫化工厂）院内发生一起中毒和窒息事故，事故造成1人死亡，事故造成直接经济损失约130万元。

接到事故报告后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，受宏伟区政府委托，成立了由区应急局牵头，公安局宏伟分局、区总工会、区卫健局、生态环境局宏伟分局、区综合行政执法大队组成的事故调查组，并聘请有关方面专家参与，依法对事故进行全面调查。

事故调查组经过勘查事故现场，调查询问有关当事人、收集和查阅有关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

博鑫化工厂，位于宏伟区万和二路2-3号，企业成立于2007年10月9日，个人独资企业，投资人魏庆祥，现有员工35人，经营范围包括：生产化工助剂、无水树脂材料，销售化工产品、贵重金属，废催化剂回收提纯，脱硫灰化工废物处置，化工设备清洗，危险废物治理、固体废物治理等十五项。

（二）现场情况

事故发生在该企业二车间外1#酸液罐处，该罐是二车间废钯、铂、银催化剂生产线的废酸液储罐，罐体高4.5米，直径4.3米，容积60立方米,罐体一侧设有带护笼的爬梯一个，事故发生时，罐内存有20立方米左右酸性液体。

二、事故发生经过和救援情况

2020年7月20日上午，因前一天下雨，该企业生产副厂长喻政武安排工人张田杰（男，54岁，辽阳市太子河区人）上1#罐顶去查看人孔是否密闭，如人孔未密闭就将其密闭，然后喻政武离开。9时30分，在附近开钩机干活的工友张兴鹏看到张田杰拿着口罩登上罐顶，9时40分，工友张兴鹏再次看到张田杰时，发现他靠着1#罐体基座坐着，精神萎靡，意识不清，问他怎么样，他已不能说话了。随即张兴鹏向厂长魏庆祥电话汇报情况，并按照魏厂长安排，喊来工友李忠和司机赵来宾，由赵来宾开车将张田杰送到辽化医院抢救，后在家属要求下，由市急救中心120车将张田杰接到市中心医院救治。因伤情过重，张田杰于2020年8月3日14时54分医治无效死亡。

三、事故发生原因

（一）直接原因

该企业1#酸液罐中储存的低浓度硝化物、氯化物及贵金属化合物残液由于存放时间较长，发生复杂的化学反应，生成的毒性气体（氮氧化合物及含氯气体）在罐内气相空间积聚，加之7月20日当天气温较高，造成溶解性毒气挥发量增大，作业人员张田杰到1#酸液罐顶部检查人孔是否密闭时，因其未配戴防毒面具而吸入由人孔挥发出的毒气，引发急性中毒，是导致本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、博鑫化工厂对从业人员的安全教育培训不到位，致使工人，安全意识淡薄，进入危险场所作业忽视自我安全防护，不按规定正确使用劳动防护用品，工人相互之间缺乏相互监督提醒意识，企业安全生产规章制度未得到认真执行。

2、博鑫化工厂对作业现场的安全监督管理不到位，工人进入危险场所作业时没有监护人员，工人违章作业行为没有被及时发现和纠正。

四、事故性质

经调查认定，本起事故是一起一般中毒和窒息生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员的处理建议

1、张田杰，工人，安全意识淡薄，自我保护能力差，未按要求配戴防毒面具即登上酸液罐顶作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

2、喻政武，企业生产、安全副厂长，兼职安全员，对本单位的安全生产工作管理不到位，对作业人员未按规定配戴防护用品情况失察，作业现场安全状况失察，对作业人员进行上岗前安全教育培训流于形式，致使工人的安全意识淡薄，自我保护能力差，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项、第（五）项的规定，对事故的发生负有主要领导责任，建议博鑫化工厂依据企业的管理制度对其进行处理，并将处理结果报宏伟区应急局。

3、魏庆祥，博鑫化工厂投资人，厂长，督促检查本单位的安全生产工作不到位，对本单位的安全生产教育和培训计划落实情况失察，督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现和消除生产安全事故隐患，没有保证企业安全生产所必需的资金投入，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条第一款的规定，对事故的发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条第二款和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条第一款（一）项规定，建议给予其处4.9万元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1、博鑫化工厂要加强对企业员工的安全教育培训，严格落实职工全员培训，提高职工的安全意识，增强员工的自我防护能力。

2、博鑫化工厂要加强对作业现场的监督管理，进一步完善并严格落实企业安全生产管理制度和规定，进入危险场所作业要有人监护，要确保本单位安全生产所必需的资金投入，提高企业的安全生产管理水平。

3、博鑫化工厂要认真吸取事故教训，在本单位开展一次安全生产大检查，排查并消除安全生产事故隐患，避免生产安全事故的再次发生。