2021年11月25日14时30分左右，在锡林郭勒通力锗业有限责任公司中和站中和槽维修作业过程中发生一起中毒和窒息致2人死亡事故，事故直接经济损失约372万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，11月25日，市政府成立了由市委常委、常务副市长任组长，市纪委副书记、监委副主任和市应急管理局局长任副组长，政府办、巴彦查干办事处、应急管理局、公安局、司法局、总工会、网信办等单位人员为成员，并邀请相关行业专家参加的锡林郭勒通力锗业有限责任公司“11·25”中毒和窒息致2人死亡一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面负责事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关证照和资料以及分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议及整改和防范措施。

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

事故单位。锡林郭勒通力锗业有限责任公司（以下简称“通力锗业公司”），成立于1999年8月4日，住所：内蒙古自治区锡林浩特市北郊五公里处，经营范围：含锗煤冶炼及提纯，锗精加工系列产品的生产及销售。

（二）工艺概况

通力锗业集湿法提纯、还原与区熔为一体，有年产15吨高纯二氧化锗和年产10吨高纯金属锗生产线各一条。分为湿法部工艺、中和站工艺、金属部工艺。其中中和站工艺为：将湿法部初蒸后的废酸渣液用板框压滤机进行压滤，压滤分离出酸性废水和酸渣，酸渣回炉加煤燃烧再生利用，酸性废水进入中和槽内加氢氧化钙溶液进行中和处理，产生中和渣和浓盐水，浓盐水经过MVR系统产出氯化钙液体。

（三）技改情况

由于通力锗业公司废水超标直排入下水道，2019年4月锡林浩特市给排水公司发文要求通力锗业公司整改；2019年5月份通力锗业公司停止生产，期间中和槽一直处于排空状态。2021年5月底，通力公司进行设备调试，向中和槽注入氢氧化钙和酸性废水；事故发生时企业仍处于技改阶段。

技改项目分为两期建设，将原有2台燃煤锅炉改为2台1.5吨/h电磁锅炉；对湿法车间现有酸尾气淋洗塔系统进行改造；改造中和站水处理系统；湿法车间、金属车间扩产能设施等。项目总投资约1亿元，项目起止年限2020年5月至2022年5月。该项目于2020年4月22日在锡林浩特市工业和信息化局备案；2020年7月20日通过锡林浩特市工业和信息化局节能审查，2020年8月26日取得锡林郭勒盟生态环境局环境影响报告批复。

（四）事故发生地点情况

事故发生地点位于通力锗业公司中和站中和槽西北角检修孔内；该槽为水泥混凝土制，内设搅拌桨，是中和酸性废水的反应容器，为有限空间。该槽长6.9米、宽6.9米、高3.6米。内有十字型隔板将槽分割为“田”字型4个独立空间，中和槽顶部四个角落各有1个检修孔分别对应4个独立空间，检修孔长、宽约1米。发生事故的检修孔连接固定1根酸性废水输入管和1根抽风管，管伸入中和槽约0.4米，事故检修孔内靠北侧立有高约3米、宽约0.5米的木制梯子；中和槽底部有少量中和渣。

二、事故相关情况

（一）事故发生经过

2021年11月25日8时30分左右，王某某因中和槽搅拌桨叶发生故障，布置了中和槽排水、清淤等前期准备工作。排水从上午9时左右持续到13时30分左右。14时左右，王某某、陈某去中和站技术主管（兼职安全员）李某某办公室填写“进入有限空间作业票”。陈某、王某某在未进行现场安全条件确认下，就分别在“主要安全措施确认人”和“作业负责人”处签字，未落实逐级审批，施工单位负责人、安全部门负责人、所在部门负责人、主管领导均未对有限空间作业审批签字。在未办理完有限空间作业票和安全措施未落实的情况下，王某某、陈某以及中和站工人谢某某、许某、胡某某先后到达作业区域。14时27分左右，陈某、许某把梯子固定好，随后陈某下到中和槽底部。陈某下到槽内不长时间，在里面喊了几声，便靠到梯子上颤抖；谢某某见状便下槽进行救援，之后瘫倒在槽内。14时46分左右，谢某某、陈某先后被工友救出。

（二）事故应急救援情况

陈某下到槽内不长时间，在里面喊了几声，便靠到梯子上颤抖；谢某某见状以为陈某基础病复发，拿绳子下去要把陈某拉上来；当他下去后，也瘫倒在槽内。王某某一边向站领导报告，一边让胡某某佩戴呼吸器下到槽内救人。14时46分左右，谢某某、陈某先后被救出。许某等人立即对二人进行心肺复苏抢救，15时01分，120到达现场随即展开抢救，15时13分，医生宣告2人死亡。此次事故应急救援开展不当，导致死亡人数扩大。

（三）事故报告情况

14时30分，中和站工人许某到中和站副站长赵某某办公室通知其发生事故。

14时36分，中和站副站长赵某某电话通知中和站站长张某发生事故。

14时42分，湿法部第三党支部书记李某某拨打120。

14时57分，通力锗业公司向蒙东能源控股有限责任公司调度室电话通知汇报本次事故。

15时01分，120救护人员到达现场。

15时03分，市应急管理局接到通力锗业公司事故报告，随后市应急管理局将事故情况电话上报市委、市政府和盟应急管理局。盟应急管理局主要领导、市政府分管领导和各相关部门人员立即赶赴现场指导救援工作。

15时44分，通力锗业公司安全生产部负责人陶某某拨打110报警电话。

16时31分，市应急管理局将事故情况传真上报市委、市政府和盟应急管理局，并督促涉事企业积极组织善后处理工作。

三、人员伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

陈某，男，内蒙古锡林郭勒盟太仆寺人，在事故中死亡。

谢某某，男，内蒙古锡林郭勒盟太仆寺旗人，在事故中死亡。

（二）直接经济损失

按照企业职工伤亡事故经济损失统计标准，经统计计算，事故造成直接经济损失约372万元。

四、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因

中和槽内氧气浓度不足，二氧化碳浓度严重超标，陈某安全意识淡薄，在进行有限空间作业时，未对中和槽进行通风、未对槽内有害气体及氧气浓度进行检测、未佩戴防护装备等前提程序下违章进入中和槽窒息死亡，是导致此次事故发生的直接原因。

谢某某有限空间事故应急处置知识和能力欠缺，在未确认槽内安全条件和未做好自身防护情况下，盲目下槽施救导致窒息死亡，是此次事故死亡人数扩大的直接原因。

（二）间接原因

事故单位。通力锗业公司安全生产主体责任制落实不到位，有限空间作业专项安全培训不到位，培训流于形式，从业人员对有限空间作业危险性认识不足，未能有效掌握有限空间安全知识；从业人员不遵守、落实公司规章制度、文件，不按有限空间流程进行作业，作业时未落实安全措施；应急救援演练缺失，从业人员有限空间事故应急处置知识和能力欠缺。以上是导致此次事故发生的间接原因。

（三）事故性质

通过现场勘查、调查询问和查阅资料以及分析论证，调查组认定，锡林郭勒通力锗业有限责任公司“11·25”中毒和窒息致2人死亡事故为一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任单位及事故责任人处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规，对事故责任单位和有关人员的责任认定及处理建议如下：

（一）事故单位及事故责任人处理

1、陈某，通力锗业公司中和站二班班长，在未办理完有限空间作业票的情况下进行有限空间作业时，未进行作业现场安全条件确认，未落实“先通风，再检测、后作业”的作业制度，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，不予追究责任。

2、谢某某，通力锗业公司中和站工人，在施救过程中未进行安全条件确认，未做好自身防护，盲目下槽施救，对事故死亡人数扩大负有直接责任。因在事故中死亡，不予追究责任。

3、王某某，通力锗业公司中和站工段长，对该工段安全生产工作全面负责。作为工段长，对从业人员安全教育工作不到位，工段内从业人员安全意识淡薄、有限空间作业安全知识欠缺；有限空间作业流程涉及本人的职责未落实到位；未能制止陈某某章作业，事故发生时未能有效组织开展应急救援工作。王某某涉嫌重大责任事故罪，由市应急管理局移送公安机关进行立案调查。

4、李某某，通力锗业公司中和站技术主管兼安全员，对事故发生负有管理责任。由市应急管理局给予其行政罚款。

5、赵某某，通力锗业公司中和站副站长，对事故发生负有管理责任。由市应急管理局给予其行政罚款。

6、张某，通力锗业公司中和站站长，对事故发生负有管理责任。由市应急管理局给予其行政罚款。

7、任某某，通力锗业公司原中和站书记兼副主任，对事故发生负有管理责任。由市应急管理局给予其行政罚款。

8、陶某某，通力锗业公司安全生产部负责人，对事故发生负有管理责任。由市应急管理局给予其行政罚款。

9、赵某某，通力锗业公司副总经理，对事故发生负有管理责任。由市应急管理局给予其行政罚款。

10、王某某，通力锗业有限责任公司总经理，对事故发生负有领导责任。由市应急管理局给予其行政罚款。

11、通力锗业公司。公司安全生产责任制落实不到位，开展有限空间培训流于形式，从业人员安全意识淡薄，对有限空间作业危险性认识不足，不按有限空间作业流程进行作业；应急救援演练缺失，从业人员应急救援能力不足；安全生产管理不到位。此次事故发生时，正值自治区“两会”召开，全盟开展“双百”攻坚之际，影响十分恶劣。由市应急管理局给予99.9万的行政罚款。

12、由市安委办对通力锗业公司的上级公司锡林郭勒盟乌兰图嘎煤炭有限责任公司和蒙东能源控股有限责任公司进行警示约谈。

（二）行业监管部门处理

市纪委监委依据《监察法》《内蒙古自治区纪委监委机关监督执纪监察工作办法》有关规定，对市应急管理局下发监察建议，进一步加强安全生产工作的监督检查，制定有效的安全生产监督检查措施；并对原市应急管理局副局长朱某某进行谈话提醒，对冶金工贸监督管理工作负责人胡某某给予诫勉谈话。

六、事故防范和整改措施建议

（一）通力锗业公司。要深刻吸取“11·25”窒息死亡事故教训，组织开展事故反思和警示教育活动；重新制定、审核有限空间管理制度、作业规程等，确保每项有限空间作业都具有针对性的管理制度、操作规程和作业审批；加强对从业人员安全生产教育和培训，针对培训要进行考核，强化培训成效，确保培训达到效果，不能流于形式，提高从业人员安全意识，对于安全作业条件达不到规定的主动拒绝作业；加强安全管理制度落实，将安全教育培训与安全奖惩工作相结合，将安全生产各项规章制度落实到位，强化安全监督工作，杜绝违章作业现象。加强应急救援演练，定期组织开展，切实提升从业人员应急救援知识以及救援能力。

（二）市应急管理局要组织监管行业内涉及有限空间作业企业的负责人及相关安全管理人员开展集中警示教育活动，举一反三；并督促企业开展隐患排查和应急救援演练工作，提升企业隐患排查和应急救援能力，严防类似事故再次发生。

（三）在全市范围内开展有限空间隐患大排查工作，各行业主管部门督促企业开展有限空间风险辨识，建立有限空间台账，制定有限空间安全管理制度、操作规程，开展应急演练，切实提升有限空间安全管理能力，逐步推进有限空间作业监控全覆盖。