2018年1月24日12时许，丹东市振安区榆金铸造厂除尘罐内发生一起死亡1人的事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九、二十二、二十五条的规定及振安区人民政府的授权，2018年2月26日成立了由振安区安监局，振安区公安分局、振安区总工会组成的丹东市振安区榆金铸造厂“1.24”一般中毒窒息事故调查组，对该起事故依法进行调查。现已调查完毕，将调查情况报告如下：

一、基本情况

事故单位概况

丹东市振安区榆金铸造厂，企业类型为个人独资企业；登记场所：丹东市振安区汤山城镇城东路26号；法人代表：刘志龙,企业实际控制人为王晓东。该企业于2006年2月23日取得营业执照（统一社会信用代码91210604785103885A）。

二、事故发生经过及救援情况

2018年1月24日，丹东市振安区榆金铸造厂内有四个除尘罐，用于厂内生产。除尘大罐由除尘操作工乔继虎和杨增波以倒班的形式分别负责。每个人负责除尘罐运行12个小时。杨增波是1月23日晚7点接班，企业原计划于1月24日停产、停炉。1月24日早上7点由于企业要停产，乔继虎没有去接班，中午11：30吃饭的时候乔继虎没有看到杨增波来厂内食堂吃饭，就到后院去找杨增波。当乔继虎到达除尘罐的位置时发现1号和2号除尘罐口都是开的。按常理，1、2号除尘罐罐口不是随便打开的，乔继虎就赶紧上前查看。在2号罐口，发现杨增波仰面躺在里面，头朝罐口，脸上戴着防尘面具。于是乔继虎就上前呼喊杨增波，但是没回应，接着去拽杨增波胳膊，拽不动，于是马上出去喊人。乔继虎在车间大炉旁边看见史广文，就急忙喊他帮忙救人，随后乔继虎和史广文一起把杨增波从罐里抬到罐口平台上，此时发现他已经身体僵硬。然后工人拨打了120急救电话和110报警电话。120到现场后，诊断该人没有呼吸、脉博，已死亡。后经振安区公安分局刑警大队技术科及法医到场初步勘查，判断应为一氧化碳中毒死亡。后死者尸体送往丹东市殡仪馆。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

这是一起因作业现场工人违规作业造成的生产安全事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约81万元。死者杨增波：男，23岁，河北省邯郸市丛台区南吕固乡东扶仁村村民。2017年10月2日到该企业工作，工种为除尘工，工资为每月6000元。事发后，企业与家属经协商，对善后赔偿无异议。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。

除尘操作工杨增波冒险进入危险场所，导致当事人一氧化碳中毒死亡。

（二）间接原因。

企业负责人未履行安全管理职责，未落实对除尘作业人员进行受限空间作业管理审批制度；未按相关规定对现场的作业人员进行有效的安全教育培训；未对现场存在的安全隐患进行排查和整改；未能保证员工掌握必要的安全生产知识和安全操作技能是导致事故发生的间接原因。

（三）事故的性质。

经事故调查组调查认定：丹东市振安区榆金铸造厂“1.24”一般中毒窒息事故是一起生产安全责任事故。

五、事故调查分析

1、事故类别：中毒和窒息；

2、受伤主要部位：无；

3、受伤性质：中毒；

4、起因物：可燃性气体；

5、至害物：一氧化碳;

6、伤害方式：吸入有毒气体；

7、不安全状态：防护等装置缺乏或有缺陷；

8、不安全行为：操作错误、忽视安全、忽视警告；

9、损失工作日：6000（日）

六、事故认定及对责任者处理建议

王晓东，丹东市振安区榆金铸造厂厂长。作为该公司安全生产工作第一责任人（实际控制人），未按相关规定履行安全生产管理职责，对这起事故的发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一、二、三、五项规定，建议振安区安全生产监督管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十八条第（一）项对王晓东进行上一年度收入的30%行政处罚。

七、对事故单位的处理建议

建议振安区安全生产监督管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款之规定，对丹东市振安区榆金铸造厂进行罚款20万元的行政处罚。

八、事故教训和防范措施

（一）丹东市振安区榆金铸造厂要建立健全公司各项规章制度及安全操作规程，认真开展安全生产教育培训和安全检查活动，要制定计划，对所属员工进行一次系统的安全生产教育培训，使全体员工掌握安全生产知识和技能，提高安全防范意识。对所有员工进行一次安全生产理论知识和基本技能考核，考核不合格者不能上岗作业。作业现场的主要负责人要经常检查安全生产工作，要纠正和制止各种惯性违章行为，消除各类事故隐患。

（二）丹东市振安区榆金铸造厂要结合此次事故的发生的原因，认真吸取经验教训，组织开展一次系统彻底的隐患排查与治理活动，对存在的安全隐患要立即采取措施消除隐患。