2022年9月7日13时30分许，包头冶金建筑研究防水防腐特种工程有限公司在内蒙古包钢钢联股份有限公司白云选矿分公司热电作业部烟气净化系统现场防腐和脱硫楼地沟维修项目作业过程中发生一起一般中毒和窒息事故，造成1人死亡，3人受伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，白云鄂博矿区政府成立了由时任区委常委、政府常务副区长任组长，区应急管理局、区纪委监委、区公安分局、区总工会、区卫健委组成包头冶金建筑研究防水防腐特种工程有限公司“9·07”中毒和窒息生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面负责事故调查工作，同时聘请了5名相关领域专家参与事故调查。现将有关情况报告如下：

一、事故责任单位情况

（一）包头冶金建筑研究防水防腐特种工程有限公司（以下简称“包头冶金防水防腐公司”）

包头冶金防水防腐公司，位于内蒙古自治区包头稀土高新区曙光路16号包钢研发基地；成立日期：2005年12月19日；法定代表人：王剑峰；注册资本贰仟贰佰壹拾柒万元整；统一信用代码：911502917830183296；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；经营范围：建设工程施工；建筑劳务分包；施工专业作业；特种设备安装改造修理；专用化学产品销售（不含危险化学品）；涂料制造（不含危险化学品）；涂料销售（不含危险化学品）等。企业资质类别及等级：施工劳务企业资质不分等级；地基基础工程专业承包三级，环保工程专业承包三级等，从事的工程已扩展到防水、防腐、保温、化学灌浆、带压堵气、聚脲喷涂弹性体、内衬管道防腐耐磨技术、管道及设备清洗等领域。

（二）内蒙古包钢钢联股份有限公司白云选矿分公司（以下简称：钢联白云选矿分公司）

钢联白云选矿分公司成立于2016年7月5日，法定代表人：赵德贵；统一信用代码：91150206MA0MYACF99；位于内蒙古包头市白云鄂博矿区，许可经营范围：生产、销售 黑色金属及其延压加工产品、冶金机械、设备及配件、蒸汽、钢铁产品采购、废钢铁加工、采购和销售、电力设备的施工、维护和检修以及电力技术服务、铁矿采选:稀土精矿生产销售、萤石矿生产销售、铌精矿生产销售、硫精矿生产销售等。

二、热电作业部烟气净化系统现场防水防腐和脱硫地沟维修检修工程项目情况

（一）项目概况

2022年3月23日包钢股份公司和包头冶金防水防腐公司签订了钢联白云选矿分公司热电作业部烟气净化系统现场防腐和脱硫楼地沟维修合同。2022年7月22日包头冶金防水防腐公司与江苏昊天高空建筑工程有限公司签订了劳务分包合同，将钢联白云选矿分公司热电作业部烟气净化系统现场防腐和脱硫楼地沟维修的劳务用工分包给江苏昊天高空建筑工程有限公司劳务维修人员。

2022年8月15日包头冶金防水防腐公司任命邢某某为项目经理，负责项目部全面工作；任命韩某某为项目部副经理兼安全员负责项目部现场施工安排及安全管理；项目部的劳务人员由江苏昊天高空建筑工程有限公司委托代理人季某带领16名劳务派遣工构成。

2022年8月25日防腐项目部进驻已停产等待维修的钢联白云选矿分公司热电作业部施工现场。钢联白云选矿分公司热电作业部安排工程技术人员、安全管理人员对入厂的项目部施工人员进行了安全培训和技术交底，项目部施工人员按照要求在《安全告知书》上签名后进厂开展维修工作。

（二）事故勘察情况

事故发生地位于钢联白云选矿分公司热电作业部脱硫楼二楼脱硫废水处理后清水罐。清水罐容积为4.58立方米，高1.8米，直径1.8米，上部为半敞口状态。清水罐工作温度为常温，工作压力为常压。清水罐浆液进口为罐体侧面1.6米左右高度，出口位于清水罐下部，进入浆液经板框压滤机压滤后的脱硫生产废水，再经自动沙滤器进入清水罐，出口管道与絮凝剂箱、有机硫箱、石灰乳配置箱依次连接，调配好的浆液再次用于脱硫生产。清水罐旁有一高2米的简易脚踏攀登梯，用登上罐顶。该清水罐区域在2022年1月份到事故发生时一直处于停止运行状态。

三、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年9月3日上午包头冶金防水防腐公司钢联白云选矿分公司防腐项目部副经理兼安全员韩某某至钢联白云选矿分公司热电作业部办公室询问皮带机下方60㎡防腐工作的位置，被告知地址在热电作业部脱硫楼二楼，待施工时现场确定。当天下午韩某某与钢联白云选矿分公司防腐项目部施工劳务工负责人季某至热电作业部脱硫楼二楼误将清水罐及旁边絮凝剂箱确定为需维修设备。

2022年9月7日早晨，钢联白云选矿分公司防腐项目部施工人员在项目部副经理兼安全员韩某某带领下，开具了《脱硫塔有限空间作业票》开始了脱硫塔内部防腐施工。

9月7日12时左右，劳务分包委托代理人季某为加快工程进度，未开具新的作业票，未经钢联白云选矿分公司热电作业部负责人确认，擅自安排施工劳务分包小组负责人申某某带领施工人员，至钢联白云选矿分公司热电作业部脱硫楼二楼清水罐及絮凝剂箱处开始防腐作业。

12时30分左右，施工人员申某某、陈某某一组开始清理清水罐，徐某某、余某某一组开始清理清水罐旁絮凝剂箱，准备涂玻璃鳞片进行防腐作业。

13时16分，申某某和陈某某把清水罐中积垢和渣灰清理完毕，开始涂玻璃鳞片进行防腐作业。徐某某和余某某一组还在清理絮凝剂箱。

13时20分，申某某发现在清水罐内施工的陈某某昏倒，随即大声呼救同时跳入清水罐准备救援陈某某，随后也昏倒在清水罐中。

（二）应急救援过程

13时20分，徐某某和余某某听到呼救声立即爬上清水罐开始施救，余某某跳入清水罐弯腰用力去扶申某某随即昏倒，徐某某站在清水罐顶部平台上立即向施工队其他人员打电话求助。

施工队施工人员侍某接电话后赶到现场，跳入罐内准备救人，感觉头晕立刻爬出清水罐，安排徐某某去取绳子和氧气罐。徐某某取绳子和氧气罐期间，余某某已被其他闻讯赶来的工友救出。徐某某取来绳子跳入罐内将绳子系在申某某身上，罐上工友拉绳子拉脱，徐某某二次跳入罐内系绳子时昏倒在清水罐内。之后其他闻讯赶来的施救人员系上绳子逐一将徐某某、申某某、陈某某拉出清水罐，抬至通风条件较好处进行心肺复苏加吸氧辅助。

13时50分，白云鄂博铁矿医院120急救人员接到急救电话到达现场开展急救工作。

经白云鄂博铁矿医院120急救人员确认申某某已于14时55分无生命体征，其余三人在白云鄂博铁矿医院进行救治。

四、事故人员伤亡及财产损失情况

（一）人员伤亡情况

本起事故共造成1人死亡，3人受伤。

1、申某某、男，死亡。

2、陈某某、男，受伤。

3、徐某某、男，受伤。

4、余某某、男，受伤。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失 161.7 万元。

五、事故原因及性质

事故调查组依法调取事故相关书证及物证，对事故现场进行多次勘查，并对相关人员进行调查询问，查明了事故原因，认定了事故性质。

（一）直接原因

本起事故直接原因为：清水罐属于半敞开式有限空间，作业人员陈某某在未测定作业现场空气中的氧气和有害气体含量、未进行强制通风、未配备并使用隔离式呼吸保护器具、未使用安全带（绳）的情况下进入罐内施工导致中毒昏迷。劳务分包小组负责人申某某及施工人员余某某、徐某某救人心切，在没有采取任何防护措施的情况下，盲目施救，贸然进入有限空间进行施救，造成一人中毒和窒息死亡，三人昏迷，导致事故扩大。

（三）间接原因

1.个人原因

尸检报告显示死者申某某患有高血压病（内脏病变期）、冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉左主干堵塞60%、心肌间质纤维结缔组织增生。

2.企业层面

（1）包头冶金防水防腐公司

一是安全生产规章制度不健全，安全管理不到位。未严格落实安全生产主体责任，全员安全生产责任制缺乏针对性，安全责任未层层压实到项目部及一线作业人员。安全检查失管失控，安全监护不到位。在进行有限空间作业时，没有履行有限空间作业票审批手续且没有安全防范措施。

二是安全教育培训制度不健全，教育培训不到位，流于形式。现场作业人员缺乏对突发生产安全事故的预判和处置能力。未对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员和作业人员进行有限空间专项安全培训，未按照有限空间作业应急预案进行有限空间作业应急演练，项目部大部分员工无应急救援基本知识。

三是安全隐患排查不到位。未针对本单位生产特性，开展经常性的有限空间作业隐患检查，未及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；未配备正压式空气呼吸器等应急救援装备。

（2）内蒙古包钢钢联股份有限公司白云选矿分公司

一是对包头冶金防水防腐公司安全生产检查不到位。未按《安全管理协议》要求，对包头冶金防水防腐公司安全防范措施和执行安全生产管理制度情况进行检查，对存在的问题和隐患没有及时发现和督促整改。

二是未发现进场作业人员未参加过有限空间应急演练和应急处置培训，进场作业人员相关工作制度不落实，未及时发现进场作业人员擅自作业，并予以纠正和从严管理。

（四）事故性质

经调查认定，包头冶金建筑研究防水防腐特种工程有限公司“9·07”中毒和窒息生产安全事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

根据事故原因分析和责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：

（一）相关人员责任认定及处理意见

1、申某某，包头冶金防水防腐公司钢联白云选矿分公司防腐项目部劳务派遣工。违章操作，违规进入钢联白云选矿分公司清水罐内开展施救，鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

2、陈某某，包头冶金防水防腐公司钢联白云选矿分公司防腐项目部劳务派遣工。违章作业，违规进入钢联白云选矿分公司清水罐内作业，鉴于其在事故中受伤，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，由包头冶金防水防腐公司对其进行批评教育，依照公司有关规章制度给予处分。

3、徐某某，包头冶金防水防腐公司钢联白云选矿分公司防腐项目部劳务派遣工。违章作业，违规进入钢联白云选矿分公司清水罐内开展施救，鉴于其在事故中受伤，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，由包头冶金防水防腐公司对其进行批评教育，依照公司有关规章制度给予处分。

4、余某某，包头冶金防水防腐公司钢联白云选矿分公司防腐项目部劳务派遣工。违章作业，违规进入钢联白云选矿分公司清水罐内开展施救，鉴于其在事故中受伤，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，由包头冶金防水防腐公司对其进行批评教育，依照公司有关规章制度给予处分。

5、季某，包头冶金防水防腐公司钢联白云选矿分公司防腐项目部劳务派遣人员现场负责人，江苏昊天高空建筑工程有限公司委托代理人。未执行危险作业审批制度，擅自安排派遣人员进行施工作业。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其行政处罚。

6、韩某某，包头冶金防水防腐公司钢联白云选矿分公司防腐项目部副经理兼安全员，负责项目部的施工安排及安全管理。未认真履行安全生产法律法规规定的安全管理职责，在施工地点、安全状况不明确的情况下，擅自安排施工人员施工。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，吊销其与安全生产有关的资格，并进行行政处罚。

7、邢某某，包头冶金防水防腐公司钢联白云选矿分公司防腐项目部项目经理，全面负责项目部的管理工作。未按照“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求监督项目部检维修作业安全，对项目部安全检查、教育培训等监督管理不到位。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，吊销其与安全生产有关的资格，并进行行政处罚。

8、朱某某，包头冶金防水防腐公司副经理（分管安全负责人），负责公司安全管理工作。未认真履行安全生产法律法规规定的安全管理职责，对项目部执行安全生产规章制度情况监督检查不到位。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其进行行政处罚。

9、王某某，包头冶金防水防腐公司总经理和法定代表人。未认真履行安全生产第一责任人职责，对本公司安全生产工作重视不够，对安全生产工作中存在的问题失察失管。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定对其进行行政处罚。

10、李某某，钢联白云选矿分公司热电作业部副部长，负责对大中修及检维修作业标准执行情况进行督查考核。落实管业务必须管安全相关规定不到位，履行检维修项目管理职责缺失，对钢联白云选矿分公司防腐项目部维修情况监督检查不到位。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，由钢联白云选矿分公司给予批评教育，依照公司有关规章制度给予处分。

本次事故发生相关责任人员如涉及刑事责任，建议由区公安分局立案侦查。

（二）相关单位责任认定及处理意见（2个）

1、包头冶金建筑研究防水防腐特种工程有限公司，未教育和督促被派遣劳动者严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程；编写的有限空间应急预案未按规定备案，且未对钢联白云选矿分公司防腐项目部组织过应急演练。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十八条、第四十一条。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（三）、（六）项，第一百一十四条第（一）项的规定，由应急管理部门给予其行政处罚，依法责令该项目停产停业整顿。

2、内蒙古包钢钢联股份有限公司白云选矿分公司，对承包单位的安全生产统一协调管理不到位。对包头冶金防水防腐公司施工现场安全检查、巡查不力，未及时发现并制止作业人员违规进入有限空间作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条、第四十九条。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，由应急管理部门给予其行政处罚。

七、防范措施及建议

（一）企业要吸取教训，狠抓落实。

（二）监管部门要加强隐患排查，堵塞监管漏洞。

（三）持续压实企业的安全生产主体责任。

（四）牢固树立“以人民为中心”的安全发展理念。

包头冶金建筑研究防水防腐特种工程有限公司“9·07”

中毒和窒息生产安全事故调查组

2023年3月13日