一、事故经过
2008年3月16日，硫磺车间发现二硫磺装置界区DN400闸阀盘根泄漏，紧固多次后无效，厂部决定更换泄漏阀门。3月17日下午16：00，厂部在硫磺车间专门组织会议，制定了界区阀门更换处理方案，并形成书面材料后由相关部门完成会签。建设公司北维护刘副主任接通知后参加了部分会议内容的讨论并接受阀门更换任务。
3月17日17：23左右，硫磺车间组织操作人员对拟更换阀门两侧的密封情况进行了检测确认，无泄漏。18：00，建设公司施工人员到位，车间安排的现场监护人员和消防队气防车到达现场待命，空气呼吸器现场备用。
施工前，硫磺车间李主任对建设公司刘副主任进行了施工内容、安全事项的要点交底：要求“必须佩戴防毒面具，佩戴安全带，拆卸时必须隔一个拆一个，最后整个法兰对角均布保留4个螺栓不动”。
18：35，建设公司北维护开始更换二硫磺装置酸性气线界区DN400阀门，管工仇××、马××等人佩戴长管式防毒面进行阀门的拆卸。19：13，起重工党××佩戴长管式防毒面具去作业点落实吊装事项。19：15，管内气体从已基本拆除完毕的法兰口泄漏，作业点上的仇××、马××、党××在撤离过程中摘下面罩，造成仇××硫化氢中毒，马××、党××硫化氢吸入反应。
二、事故原因
直接原因
1、生产处理过程中，没有按规定加堵盲板，将更换阀门与系统的连接完全隔断，氮气吹扫不彻底、不干净，使管线死角内残存的硫化氢在失去正压约束后，串入作业地点，这是造成本次事故的根本原因。
2、施工人员没有按处理方案规定，最后保留四角对称4个螺栓不拆，导致法兰密封破坏，正压保护失效，使管段内残存的硫化氢在失去氮气正压保护后，从打开的法兰处泄漏挥发，这是造成本次事故的主要原因。
3、施工人员在法兰泄漏的异常情况下，慌忙撤离失去长管防毒面具的保护，吸入硫化氢，造成中毒及摔伤，这是造成本次事故的直接原因。
间接原因
1、厂部、车间在本次更换泄漏阀门过程中，思想麻痹、管理粗放、没有严格执行防止硫化氢中毒和设备检维修作业的安全制度。
2、阀门更换处理方案论证不全面，要求不明确。在处理方案制定、论证过程中，认为在酸性气管线上采取正压充气隔离能够满足安全隔离要求，故没有采取安全可靠的盲板隔离方案。在安全防护措施中，虽然提出了“全程佩戴呼吸器和安全带”的要求，但却没有明确具体地提出必须佩戴空气呼吸器，因而没有规避系统阀门内漏和正压充气隔离失效造成的事故风险。
3、处理方案交底不到位，执行落实不彻底。处理方案制定会签后，由于时间问题，没有通过书面形式，印发到相关的单位，也没有要求施工单位制定施工安全方案，而是由硫磺车间主任单独向施工单位刘副主任进行了要点交代，并要求再向具体施工人员交底。但施工人员在施工过程中，没有正确理解处理方案的意图，没有按方案规定的标准严格执行。
4、现场监护力度不够，缺乏联系沟通。车间监护人员虽然在现场准备了充足的空气呼吸器，并联系安排了消防队气防车现场监护，但却没有向施工人员说明配备情况。在施工人员提出佩戴长管式防毒面具的要求后，也没有坚持要求其佩戴空气呼吸器。
三、事故教训及防范措施
1、厂部或车间在组织制定生产处理安全方案时，应对其作业时机、实施过程、实施方法等进行全面系统的风险分析，并对其安全可靠性和法规制度符合性进行充分的论证，选定最安全最可靠的方案。方案中要对安全准备、吹扫置换、安全隔离、采样分析、动态检测、安全防护、安全监护、安全联系、逃生撤离、急救互救等措施作出具体的规定和安排。
在选择具体的施工时间上，应安排在白天天气晴好的时间段，无非常情况，禁止安排在夜间进行。
2、在涉及有重大着火、爆炸和人身伤害危险的作业前，生产单位应组织施工单位共同参加处理方案和应急方案的制定。在完成方案审批会签后，施工所在单位应及时将确定后的方案印发到具体的执行人员和施工单位。对车间执行人员和施工单位的方案交底要全面、具体，不仅要向施工单位负责人和作业班长交代，更要向具体的作业人员交代。必要时，要交代重要步骤、措施的实施目的和意图，以便施工人员更好地执行。
涉及硫化氢、氯气、氢气、液化气、瓦斯等重大危险的作业方案批准后，车间要制作成可执行和确认的《标准作业卡》，安排执行人员逐项落实和检查确认。
3、今后凡涉及硫化氢系统设备、管线的作业，应切断一切物料来源，经冲洗、吹扫、置换后，用盲板彻底隔断。作业前应取样分析合格，作业过程中应安排进行现场动态检测。整个施工过程，施工人员必须全程使用空气呼吸器，车间现场监护人必须佩戴空气呼吸器进行近距离指导和监护。何时解除空气呼吸器佩戴，由车间现场监护人员发出确认指令。
4、施工单位应根据业主安全要求和施工风险的情况，制定施工安全方案和应急处理方案，交业主单位审核备案，交施工人员落实执行。
施工单位现场安全人员应承担其对业主方安全作业条件落实情况的监督检查职责，不允许自我放弃和降低安全作业条件和防护标准；业主方车间安全人员应承担其对施工单位安全防护措施落实情况的监督检查职责，决不因进度等原因放弃和降低安全管理要求，以建立其相互检查确认、共同把关负责的安全制度。
5、车间要根据处理方案中安全准备的具体要求，对保证安全作业的平台、照明、防护器材、消防器材、逃生通道、通风设施、消防气防监护等安全作业条件提出具体要求并督促协调有关单位进行落实，任何一个作业安全条件不具备前，禁止施工人员施工作业。
作业过程中，车间要作好具体的技术指导和检查把关。现场监护人员要就近监护、靠前指导，要与作业人员达到同样的安全防护水平，以便及时监督、纠正施工人员违反安全制度和作业标准的行为，并在异常和事故状态下安全地完成救护工作。
6、根据安全管理的需要，制定和修改完善相关的安全作业制度，对高风险设备的检修作业活动实行作业许可（原有设备检修作业票只规范机泵机组检修及盲板加拆作业安全作业行为）。