2009年8月21日21时30分，南宫市双龙金属制品有限公司炼铁厂发生一起煤气中毒较大事故，造成6人死亡，1人受伤，直接经济损失500余万元。
一、事故经过
南宫市双龙金属制品有限公司（以下简称双龙公司）2009年8月21日19时29分，炼铁厂1#高炉主风机跳闸断电，高炉被迫休风。20分钟后，故障排除，热风班开始对干式除尘器进行引煤气操作，用煤气置换除尘器箱体内的空气，并在主控室依次关闭除尘器1#--7#箱体DN250放散管气动蝶阀。在关闭7#箱体DN250发生管气动蝶阀时，由于该蝶阀出现故障，在主控室操作不能关闭的情况下，1#高炉热风班大班长张军丰带领本班工人吴建磊、盖树楼、贾伟超，在未佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警仪的情况下冒雨到7#箱体顶部实施人工关闭，由于7#箱体蝶阀没有关闭到位，在未切断煤气气源的情况下，仍处于放散状态，造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集，致使4人当场中毒。大约20分钟后，在箱体下留守监护的1#炉组长闫志谨怀疑上去操作的4人可能出现问题，于是召集2#炉热风班工人郭贵良、毕玉坤，在在未佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警仪以及未切断煤气气源的情况下，依次上到7#箱体顶部查看情况。当走到7#除尘器顶部工作台时，走在前面的闫志谨手电突然落地，闫志谨与郭贵良相继倒下，毕玉坤情形不对，扭头往回跑。并向值班室打电话报告。
车间主任李俊岭立即命令值班室副值班长景胜银切断主煤气管道、通知调度室拨打120急救并向厂领导和公司领导报告，随后李俊岭带领人员上到箱体，施救人员也为佩戴呼吸器，冒险施救将六名中毒人员抬到地面，进行人工呼吸，并对人体充氧。120急救车赶到后，将中毒人员送往医院抢救，经医院全力抢救，张军丰等6人因抢救无效死亡，毕玉坤因中毒较轻，经治疗后痊愈出院。
二、事故原因
1、1#高炉主风机跳闸造成高炉休风20分钟，待高炉恢复正常供电后，对干式除尘器进行引煤气操作，用煤气直接对除尘器箱体内的空气进行置换，之后依次关闭除尘器1号到7号箱体DN250发生管气动蝶阀，由于7号箱体发生管气动蝶阀关闭本不到位，在未切断煤气气源的情况下，发生管仍处于发生状态，造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集。4名操作人员上到7号箱体顶部实施人工关闭时，因未佩戴报警仪和呼吸器，造成4人当场中毒，其它3名操作人员怀疑上去初中的4人可能出现问题，也在未皮带呼吸器和未采取任何措施的情况下，盲目进行施救，造成中毒，这是此次事故发生和扩大的直接原因。
2、炼铁厂生产手续不完备。炼铁厂自建厂以来没有履行立项、设计、环评、安全设施“三同时”及项目竣工验收等手续，主要设备没有相关合格证明及技术资料，不符合国家有关规定。
3、除尘器箱体顶部测放散高度不够。经实际测量高度为3m，不符合工业企业煤气安全规程（GB6222-2005）规定的’放散管应高出设备走台4m”要求。
4、违规操作。在雨天和夜间进行带煤气维修作业，不符合工业企业煤气安全规程（GB6222-2005）规定的“不应在雷雨天气进行，不宜在夜间进行”的要求。
5、企业安全投入不足。涉及煤气设施操作的岗位，安全防护器具配备不能满足防护及救护需要；煤气设施配置的电气照明及线路损坏严重，不能满足防爆和现场照明要求；特种设备、安全设施未做到定期检测，设施设备存在的安全隐患长期得不到有效根除（如压力容器、CO报警仪长期未检测）。
6、企业安全培训不到位。企业主要负责人、主管负责人、安全管理人员以及部分岗位特种作业人员未经有资质的培训机构培训，为取得安全培训合格和操作证。公司的安全教育、安全培训不严、不细，存在重生产轻安全的思想，职工素质低、安全意识淡薄，职工违章操作、违章指挥、违反劳动纪律的现象在生产环节中普遍存在。
7、企业安全管理不到位、安全监管力量薄弱。炼铁厂现有职工450余人，只配备了一名专职安全管理人员，未设安全管理机构，安全管理力量非常薄弱。安全管理制度不健全，安全责任不清，安全检查不到位，安全隐患得不到及时的消除（如炼铁厂高炉盲板漏煤气，1号高炉7号除尘箱体发生管气动蝶阀长期失灵得不到及时维修）。高炉车间设施特殊作业或危险作业时没有严格的监护和防范措施。
三、事故防范措施
1、认真落实安全生产各项制度。在认真总结这次事故教训的基础上，对照国家、省、市有关安全生产管理的法律、法规和规章，进一步完善和充实本单位的安全生产责任制、安全规章制度和各岗位安全操作规程，提高各级安全生产管理人员的安全管理水平和能力，在此基础上加大安全生产监督检查力度，特别是 加大对“三违”现象的检查力度，对职工违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的行为，发现一起，处罚一起，坚决杜绝违章作业的发生。
2、加强对从业人员安全生产教育和培训。特别是加强对职工岗位操作规程、应知应会、危险预知、应急救援知识的培训，强化职工自保互保意识，教育职工严格遵守安全生产方面的规章制度和操作规程，提高广大职工安全生产意识和能力。
3、补充完善炼铁厂各项手续。按照国家有关法律法规要求，补充完善炼铁厂的各项手续，由具有相应资质的设计单位补做设计，对照设计进行全面整改，整改完成后，由具有资质的中介机构进行安全现状评价，完成安全设施“三同时”工作。
4、按照现场勘察和技术分析组提出的12条隐患及9条整改措施进行逐项整改与落实，整改、落实不到位的不得恢复生产，
5、按照属地管理原则，南宫市政府成立由主要领导负责，安监、监察、环保、公安、质检等相关部门组成的工作组派驻企业，负责监督、指导、协调各项工作，确保各项整改措施落实到位。

警示1：事故企业技术力量严重缺乏，是导致此起事故发生的根本原因
据统计，企业目前有职工1200人，有技术职称技术人员仅50人，专业技术人员在员工中所占比例为1/24，必我省同类国有钢铁企业专业技术人员在员工中占比1/5-1/4少5—6倍。这样的职工素质，只能是蛮干。企业如果不迅速的、彻底的解决这一问题，想做到安全生产只能是梦想。
警示2：没有设计、设备存在多处本质缺陷；管理者和职工几乎都不懂、不会，“三违”习以为常还不自知；安全投入严重不足，安全防护、救护设备大量缺乏，企业拿什么保证安全生产？
警示3：维修、检修期间易发生事故，维修检修应采取有效的安全防护措施。