一、事故简介 

　　某年11月17日，丹阳市江苏丹化集团在硝酸铅项建设过程中安装转化池PVC内衬(防漏及光滑)时发生一起重大中毒窒息事故，造成三人死亡。

　　二、事故发生经过

　　某年11月17日，丹阳市江苏丹化集团在硝酸铅项建设过程中安装转化池PVC内衬(防漏及光滑)。由车间主任褚振宽带领三名工人，对该转化池安装搅拌机减速器。在安装过程当中，无任何人发观有异常情况和不良反应。后褚振宽不慎跌落到池底，且马上出观昏迷发抖等现象。一起工作的三人均认为他是摔伤所致，庄武忠、陆仁山两人立即下池抢救褚振宽，当他俩下到池底准备扶起褚振宽的同时也昏到并拌有发抖现象。池上面的人误认为是触电所至，急叫人拉下总电闸，随后单位领导及其他员工均赶到现场。庄荣锁沈江辉先后下到池底救人，可也昏迷在池内。这时候池上的救援人员意识到根本不是触电所至，在场的领导和职工都坚决阻止其他人再下池救人，立即用钉钯将五人全部救出池外，并快速请求了外界的支援。庄荣锁、陆仁山、庄武忠三人经抢救无效死亡，褚振宽、沈江辉二人经抢救现已治愈出院。

　　三、事故原因分析

　　1．直接原因

　　该厂硝酸铅车间生产中的反应釜产生大量二氧化碳，沉积到新安装转化池内，由于一名安装人员不慎跌落到池底，其它人员相继下池抢救时中毒窒息。

　　2．间接原因

　　1）该工厂违反规定，没有取得《化学危险物品生产许可证》。

　　2） 工人未经培训，不认识化工生产的危险特点，尤其不能正确处理生产中出现的应急情况。    　　

　　四、事故责任认定

　　本次事故属于责任事故。该工厂在未取得《化学危险物品生产许可证》仓促试产，留下了安全隐患。且未对工人进行安全教育，该工厂主要负责人应付领导责任。

　　五、事故的预防对策

　　1．企业必须按照规定取得安全生产许可证方可从事生产活动。

　　2．加强各级人员的安全教育，提高各级人员安全意识和应急处理能力。