2009年 8月 24日 18时 20分,临汾市志强钢铁有限公司发生煤气中毒事故,造成3人死亡, 1人重度中毒，2人轻度中毒，直接经济损失 200余万元。

　　一、事故单位概况

　　临汾市志强钢铁有限公司成立于 2002年 7月，位于临汾市尧都区大阳镇王雅村西。是集炼铁、炼钢、轧钢、发电、建材为一体的股份制钢铁企业。总资产 8亿多元，职工 2000余人。年产铸造铁 20万吨、优质炼钢生铁100万吨、钢坯 110万吨。

　　二、事故发生经过

　　8月 24日 15时 30分，公司召开 1号高炉烘炉由 2号高炉供煤气转为 3号高炉供煤气专题会。会议决定：2号高炉空料线停炉，将 3号高炉煤气引到1号高炉。2号高炉休风以后，技师王某安排热风工卢某等 2人负责关闭2号高炉除尘箱体所有眼睛阀；由逮某等另 2名热风工负责关闭2号眼睛阀。要将3号高炉煤气引到 1号高炉，必须打开3号眼睛阀。到了 3号眼睛阀下面，发现煤气压力高，煤气压力表显示25KPa。17时 40分，高炉热风班长杨某把 4号煤气蝶阀关闭（4号阀与 3号阀在一个管道上，关 4号蝶阀目的是降低管道内煤气的压力）。4号煤气蝶阀关闭以后，煤气压力表显示2KPa。当煤气压力显示为零，开始组织热风工上高位平台，进行翻3号眼睛阀操作。逯某等4人带上煤气报警器、两套防毒面具上到了 3号眼睛阀平台（平台距地面 7.2m）。由于带着防毒面具工作不方便，2人摘掉防毒面具作业。并很快将控制眼睛阀的两根丝杠松开（共三根丝杠），对另外一个拧不支的丝杠，作业人员用大锤在东面砸，为此眼睛阀松动了 10cm左右。18时 20分，一股煤气从松动的法兰处喷出，正在作业的4名工人中，3人当即中毒倒在平台上。负责监护的 2人见状先后爬上平台进行抢救时也中毒由平台摔落地上。接到事故报告后，企业启动应急救援预案进行抢险，将6名中毒人员迅速送往就近的临钢医院。其中3人经抢救无效死亡，1人重度中毒转市人民医院就治，2人轻度中毒。

　　三、事故原因分析

　　1.直接原因

　　⑴ 没有严格执行厂部专题会议决定，翻 3号眼睛阀时，没有对 4号眼睛阀进行完全切断，错误地判断煤气管道内没有压力。⑵ 在 3号眼睛阀生锈不灵活打不开情况下，作业人员违章砸阀门时，造成大量煤气涌出。⑶ 作业人员没有佩戴安全防毒面具。

　　2.间接原因

　　⑴ 上下作业平台为直梯且无护笼，用14mm的圆钢制作，与基础支架焊接不牢，人员上、下不方便，不符合煤气区作业安全要求，紧急情况下，人员无法迅速撤离。⑵ 事故发生后救护人员没有采取有效的防护措施就进入现场抢救，导致事故受伤人员增多。⑶ 在对 3号眼睛阀进行操作过程中，现场没有安全监督人员和专职管理人员。虽有措施，但没有严格执行。⑷ 从4号煤气眼睛阀到3号煤气眼睛阀之间约120m的煤气管道上没有安装煤气放散阀，不能有效排出管道里的煤气。⑸ 企业领导及员工，安全意识淡薄，职工素质低，安全技术培训不到位，不懂得基本的煤气作业知识。（6）大阳镇政府及尧都区有关部门对该企业安全隐患排查及监管不到位。