1999年1月我市一造纸厂发生一起因工人严重违反操作规程和缺乏救助常识而导致10人中毒，其中4人死亡的重大伤害事故。

1　事故发生经过

按照惯例，工人于早上7点停机，并经过往浆渣池中灌水、排水的工序后，8点左右有2名工人下池清扫浆池，当即晕倒在池中。在场工人在没有通知厂领导的情况下，擅自下池救人，先后有6人因救人相继晕倒在池中，另有2人在救人过程中突感不适被人救出。至此，已有10人中毒。厂领导赶到后，立即组织抢救，经往池中灌氧、用风扇往池中送风后，方将中毒者全部用绳子拉出池来。由于本次中毒发生快，中毒深，病情严重，10例病人在送往医院后，已有6例心跳和呼吸停止，虽经多方努力抢救，至当日下午4时20分，已有4人死亡。

2　事故原因调查与分析

2.1　中毒现场有害气体的测试及中毒化学物质的鉴定　浆池外型似一倒扣的半球状体，顶部有一40 cm×60 cm洞口，工人利用竹梯从洞口进出清洗浆池。走近洞口，就闻到一股较浓的臭味，事故发生后，在洞口处用快速检测管对洞口内10厘米处的气体进行检测：硫化氢(H2 S)55 mg.m-3(国家卫生标准为10 mg.m-3)，一氧化碳、氯气和氯化氢未检出，可以推断，在实行向池中通风、送氧之前，其浓度一定更高。根据中毒病人的发病及临床特征，将本次中毒诊断为急性重度硫化氢中毒。

2.2　浆池硫化氢产生的原因　造纸的过程中，使用大量的含硫化学物质，通常的情况下，由硫化氢引起的职业危害多发生在蒸煮、制浆和洗涤漂白过程中。如果含硫的废渣、废水长时间存放在浆池中，再加上含硫有机物的腐败，就会释放出大量的硫化氢气体，由于比重较大(1.19)而沉积于浆池的底部。

2.3　工人严重违反操作规程　硫化氢是剧毒的窒息性气体，在没有良好通风和个人防护的情况下，是绝对不能进入高浓度硫化氢环境工作的。但本次清洗浆池前，水仅灌注了四分之一，且工人在没对池内进行通风处理的情况下就下池清洗，随后一连串的救人更是在没有任何通风和防护的情况下进行的。

2.4　缺乏安全及应急措施　现场调查发现用于鼓风的排污口处却没有鼓风机，连电源插座都找不到；清洗浆渣池没有任何的个人防护用具如防毒面具，甚至连一根救助的绳子都没有，更没有发生事故时的抢救设备。

2.5　缺乏劳动安全卫生意识、管理混乱　事故发生后，当我们要求厂方提供有关安全规章制度时，厂方虽说有，但无论如何却找不到，不知放到哪里。如果厂里有安全监督员，并负责对整个安全程序进行监督，便能做到及早发现、及早预防，这起事故就完全可以避免了。

2.6　缺乏必要的防毒急救安全知识教育　本次中毒的10位工人，在该厂工作1～5年，却从未进行过有关的安全卫生培训和教育，不知道制浆过程中存在哪些对人体有害的化学物质、对人体能造成哪些伤害，也不知预防措施，更不知发生紧急情况如何救治。

【作者简介】 广东东莞市卫生防疫站

熊　俊(1958-)，男，副主任医师

黄乐仰(1942-)，男，主管医师