一、事故溉况及经过
1982年1月24日8时50分，山西省原平化肥厂造气车间l号煤气发生炉，因违章进入造气炉检修造成死亡3人，中毒8人。
1982年1月23日14时30分，该厂造气车间l号煤气发生炉因炉条风帽掉落，堵塞了北灰斗下灰口，副厂长同意造气、机械车间提出的灰渣排至二层炉条以下的熄火处理方案后，操作人员根据操作票进行熄火作业。24日2时，灰渣排至二层炉条以下，炉温降至100℃，炉内继续加水。8时，抢修人员开始进炉检修。8时40分，当1名管工单独在炉内作业时，突然昏倒。机械车间支部书记发现后以为其触电，立即同工艺副主任下炉抢救，在抢救过程中，该书记也晕倒在炉内。工艺副主任出炉后，跑进操作室喊人营救，2名化工作业工闻讯立即进炉抢救，他们将管工救出，但其中一人却昏倒在炉内。这时造气车间副主任赶到现场，与2名化工作业工先后进入炉，在救起机械车间支部书记后，又有1名化工作业工昏倒在炉内。接着2名化工作业工又进炉抢救，其中1人刚入炉便中毒倒下。造气车间副主任见状再资助入炉，还没有到炉底就中毒昏倒。直至原水汽车间主任赶到现场，提醒大家佩戴防毒面具，众人分别取来4个氧气呼吸器和3个长管面具后才将中毒昏倒在炉内的4人救出。这次事故共造成3名化工作业工死亡，3人中毒。

二、事故原因分析
1．该厂副厂长、造气车间主任、机械车间副主任、机械车间党支部书记等厂、车间领导违反化工部有关规定．采取了灰渣排至二层炉条之下的熄火处理方案。
2．夜班的造气炉操作人员违反有关规定，未按操作票打开灰斗圆门，以使火彻底熄灭，至在检修打开圆门后，产生大量煤气。
3．检修人员违反有关规定，未办理罐内作业许可证，未经置换、分析、未佩戴防护用具，也无监护人的情况下盲目进炉作业。
4．抢救人员违反有关规定，未佩戴防护面具入炉进行抢救，以致扩大了事故。

三、防止同类事故的措施
严格执行化工部颁发的罐内作业的有关规定，操作人员必须按操作票进行作业。