2023年5月15日06时20分许，观澜街道某社区深圳某工业公司发生一起机械伤害事故，造成一人受伤，直接经济损失约X万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）第三条的规定，龙华区人民政府成立了由观澜街道办事处牵头，由观澜街道安委办、应急办、总工会、牛湖派出所、观澜市场监管所、社区工作站等单位抽调人员组成的事故调查组，并邀请观澜纪工委、龙华社保分局派人参加，开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

一、基本情况

（一）事发场所概况

观澜街道某社区深圳某工业公司注塑机旁排风机，排风机防护网缺口长50cm，宽22cm。

（二）事故单位概况

1.深圳某工业公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；企业类型：有限责任公司；住所：深圳市龙华区观澜街道某社区；法定代表人：冯某君；成立日期：2002年01月28日。公司现有员工419人。经营项目：通讯用连接器、工业用连接器、电脑及周边产品用连接器、塑胶产品的销售；自有房屋租赁；国内贸易；经营进出口业务。（法律、行政法规禁止的项目除外；法律、行政法规限制的项目须取得许可后方可经营）；工业设计服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动），许可经营项目是：通讯用连接器、工业用连接器、电脑及周边产品连接器、塑胶产品的生产。

（三）事故相关人员情况

1.郝某莎（伤者），女，四川达州人，身份证号码：513001XXXXXXXXXXXX，深圳某工业公司作业员。

2.张某亮，男，深圳市人，身份证号码：610404XXXXXXXXXXXX，深圳某工业公司企业主要负责人，持证情况：非高危生产经营单位（主要负责人）。

3.王某全，男，深圳市人，身份证号码：420983XXXXXXXXXXXX，深圳某实业公司安全管理人员，持证情况：非高危生产经营单位（安全生产管理人员），负责盛隆丰实业公司和深圳某工业公司的安全管理工作，盛隆丰实业公司和深圳某工业公司为家族关联企业，两家公司法人为夫妻,共同管理两家公司，双方共用场地和人员，为便于管理安排王某全同时负责两家公司安全生产管理工作。

4.刘某兵，男，湖南省安仁人，身份证号码：432831XXXXXXXXXXXX，深圳某工业公司的维修工。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2023年5月15日06时20分许，伤者郝某莎在工作岗位上往窗外扔纸巾时不慎将手伸入窗户排风机处，导致右手大拇指被排风机桨叶打中受伤，现场员工随即上前查看情况，并将情况告知领班，领班拨打120急救电话，随即电话联系企业负责人张某亮，120到场后将伤者送龙华区中心医院进行救治，张某亮电话指挥公司工作人员陪同伤者去医院救治，经医院初步诊断为右手第一掌骨近端离断骨折，目前已完成驳接手术，正在医院康复中。

经现场勘验：排风机防护网缺口长50cm，宽22cm。

（二）事故的应急救援及评估意见

事故发生后，郝某莎大声呼喊，同班员工梁某容和另一名同事立即上前观察伤者情况帮助郝某莎进行紧急处理，并呼叫领班和拨打120急救电话，领班电话联系公司负责人张某亮和安全管理员王某全告知发生事故情况，张某亮电话指挥安排公司员工陪同伤者郝某莎随120救护车到龙华区中心医院进行救治。

接报事故信息后，观澜街道办事处相关部门、社区工作站等单位均赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

（三）事故的善后处理情况

1.事故发生后，伤者送院救治及时，目前伤者郝某莎已完成手部驳接手术，目前仍在医院观察中。根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）及《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）的相关标准，伤者伤情诊断核定损失工作日超过105个工作日，属于重伤。

2.事故造成直接经济损失情况，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，伤者暂时还处于治疗期，目前事故造成直接经济损失约为X万元人民币。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

郝某莎安全意识不足，扔纸巾时把手伸入无防护网的排风机内部。

（二）间接原因

1.深圳某工业公司未落实安全管理主体责任，未落实隐患排查治理制度，未及时消除事故安全隐患，2023年5月11日涉事排风机防护网拆除后，一直未按照《生产设备安全卫生设计总则》GB5083-1999 6.1.6的规定重新安装防护设施。

2.深圳某工业公司主要负责人张某亮，作为主要负责深圳某工业公司的日常管理和公司事务决策，未认真履行本单位的岗位职责，未及时排查生产安全事故隐患。

3.深圳某工业公司维修作业人员刘某兵，在维修排风机后未履行自身职责，在未安装好防护网的情况下离开，后续忘记该设备还未安装防护网，导致排风机的安全隐患长时间存在。

（三）事故性质

调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、责任划分及处理建议

依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

（一）责任单位

1.深圳某工业公司未采取措施及时消除事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，应当对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条的规定对其进行处理。由于龙华区应急管理局于2023年5月17日对深圳某工业公司未采取措施及时消除事故隐患的违法行为开具了安全生产行政执法文书，立案审批表（深龙华）应急立〔2023〕112号的立案调查，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条规定，对当事人的同一个违法行为，不得给予两次以上罚款的行政处罚。故不再对深圳某工业公司该违法行为进行行政处罚。

（二）责任人员

1.深圳某工业公司主要负责人张某亮，未认真履行其岗位职责，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应当对事故的发生负监管责任。建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款的规定对其进行处理。

2.郝某莎把手伸入排风机内部扔纸巾的不安全行为，导致右手第一掌骨近端离断骨折，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中受伤，建议免于追究责任。

3.刘某兵在维修排风机后未履行自身职责，未及时安装排风机的防护网，其行为违反了深圳某工业公司内部的管理规定，建议深圳某工业公司依据公司内部规定对其进行处理。

五、事故防范和整改措施

（一）深圳某工业公司要吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，高度重视企业安全生产管理工作，落实企业安全生产主体责任，做到以下要求：

1.加强安全生产管理，建立健全安全生产责任制度和安全生产岗位操作规程，制定并实施维修制度流程，完善维修审核流程，在维修后需要安全管理员或部门负责人现场确认维修后设备达到安全运转的水平才可投入使用。

2.加强公司内部安全生产管理，提高安全质量管理能力和水平，有效解决安全生产管理“不会管”、“管不全”的问题。做好全公司危险辨识和管控措施，及时排查隐患，责任落实到个人。

3.深圳某工业公司要根据公司内部工作人员、工作岗位的特点，制定合理的工作安排，全面了解各个岗位夜班工作人员的精神状态，工作时长、休息时间是否合理。

4.深圳某工业公司主要负责人和安全管理员要落实自身职责，培训教育不得流于形式，保证从业人员具备必要的安全生产知识，了解事故应急处理措施，知晓自身工作岗位的危险性和后果，防范类似事故的再次发生。

（二）观澜街道办事处社区要举一反三，认真吸取本次事故的教训，要督促辖区企业做好预防机械伤害的管理，建立健全规章制度并落实，加大对生产经营单位的安全监管力度，督促其落实安全生产主体责任，抓牢生产经营单位隐患排查治理工作，切实做好事故案例培训教育工作，加强一线执法和巡查人员安全生产专业能力，对于发现存在事故隐患的企业，要做到隐患不过夜的原则，发现隐患即刻整改，消除隐患，杜绝事故再次发生。