一、事故经过
2008年3月24日凌晨0：30，当时空分车间B套装置处于系统加温正常运行状态，A套装置刚进入系统加温吹扫状态。热电车间脱盐水站操作工褚×化验分析锅炉侧锅炉给水硬度为48μmol/L（厂控工艺指标为2μmol/L），发现严重超标，报热电车间值班领导袁××，袁××让其报调度建议安排质检中心化验分析空分透平凝液。质检中心接调度令后分析A套空分透平凝液硬度为600μmol/L。热电车间确认为A套空分汽轮机开机所致，报调度室值班人员邓××让空分就地排放透平凝液，由于空分无法就地排放，调度室安排热电从脱盐水站排放，同时要求热电切换阀门过程要先开脱盐水站凝液外排阀，后关空分透平凝液进除氧器阀门。
袁××通知脱盐水站将透平凝液从工艺凝液水箱排掉。脱盐水站操作人员汇报调度和热电汽机班长陈×，并且713操作工现场就位后，脱盐水站操作人员将凝液外排阀打开，此时除氧器液位下降很快，即加大除氧器的脱盐水补水，但无果，遂关闭排放阀，此时除氧器液位稳定并恢复至初始状态。2：30热电汽机班长通知脱盐水站操作人员逐渐开大外排阀，同时通知713操作工李×缓慢关闭空分透平凝液进除氧器阀门。在热电车间713岗位和脱盐水站岗位操作工配合切换阀门直至关闭透平凝液进除氧器阀门，凌晨2：50，空分车间控制室操作人员发现A、B套装置汽轮机热井液位一直升高，经现场巡检人员检查，凝结水泵运行正常，即报调度热井液位高、后系统是否动作凝液外送管线的阀门。到液位高报时备泵自启动，此时B套汽轮机轴振动VISA8431高报达51μm，随即将B套空分汽轮机转速降至5865rpm。
进除氧器阀门刚关闭，热电接调度令空分热井液位高，立即打开透平凝液去除氧器阀门。操作完成后，空分热井液位恢复正常，轴振动VISA8431降至49μm，到6：00降至45μm。
质检中心凌晨5：00对空分凝液的分析结果为：A套40μmol/L、B套为20μmol/L；质检中心凌晨6：30对空分凝液的分析结果为：A套20μmol/L、B套为0μmol/L，至8：30以后，A、B两套分析均为0μmol/L。
二、事故原因
1、直接原因
热电车间在打开透平凝液外排放阀和关闭透平凝液去除氧器阀门时，一是与调度的沟通不好，调度指令未严格落实；二是两个岗位的操作工协调不力，操作不够熟练。热电车间相关操作工对前系统工艺缺乏足够认识，未树立全厂大系统意识和观念。
2、重要原因
2.1 脱盐水站设计工艺凝液精制100t/h，无透平凝液精制系统，仅有合格透平凝液的缓冲系统，经缓冲后的透平凝液用脱盐水泵打到除氧器。单套空分开车初期的不合格透平凝液从脱盐水站工艺凝液水箱排放，合格后直接送到除氧器；空分并列运行过程中，后开车汽轮机前三四个小时内不合格透平凝液并入先送出的那套汽轮机凝液，产生污染以致不能送到除氧器，两套空分的透平凝液三四个小时内不能回收，会造成除氧器很快缺水，水位下降很快，给系统产生威胁。
2.2 空分车间汽轮机透平凝液就地导淋排放管为DN40，无法及时排放，未设计大口径的现场排放管和排放阀。
3、间接原因
3.1 A套空分汽轮机开车，空分和调度均未通知质检中心分析透平凝液，透平凝液外送空分车间未事先向调度汇报申请，调度不知透平凝液硬度如何亦未安排热电及时切换阀门，导致锅炉给水硬度严重超标，空分操作人员对凝液的去向及后系统工艺不了解，未树立全厂大系统意识和观念。
三、事故防范和整改措施
为彻底杜绝此类事故的再次发生，空分车间尽快提报本界区透平凝液系统整改措施，在开车过程中透平凝液不合格时禁止外送，应就地排放。针对正常生产过程中可能出现的单套空分透平凝液不合格问题，可采取在空分界区加阀门和管道的方式，新增一路管道单独去脱盐水站处理。
合成车间联合压缩机汽轮机和丙烯压缩机汽轮机开车过程也存在以上隐患，要尽快落实整改措施和完善操作规程，防范此类工艺事故的发生。