一、事故经过
2009年8月23日20：20左右，接到工艺要求在试车时解除空压机A 齿轮箱高速端轴震动联锁。我车间操作人员刘××与气化车间主任李××核对位号并确认后，电仪车间操作人员刘××核对程序后对轴震动联锁VISA21883X点进行了强制解除，上位机执行了命令，并确认联锁已解除。在设备运行至20：40分时空压机A联锁跳车。查阅上位机跳车信息显示 “齿轮箱高速端轴VISA24183振动超限”，造成空分机组联锁跳车。电仪车间操作人员刘××再次检查上位机中的联锁条件发现VISA21883X是振动高报警，而VISA24183是振动超限高高联锁跳车。
二、事故原因
1、直接原因
未办理联锁解除（投用）联锁票；联锁位号上位机画面显示编号与系统实际编号不一致；仪表操作人员刘××工作中不细致，未能发现编号标识不一致情况，解除联锁过程中未及时发现上位机和现场系统标示不正确的错误，误将报警点当作联锁跳车点进行解除，致使空压机在试车运行过程中振动高高联锁动作造成空压机跳车。
2、间接原因
电仪车间仪表联锁管理上存在严重不足，未及时完善操作系统；仪表操作人员操作时对解除联锁造成的后果认识不够；
三、事故防范和整改措施
1、联系设计，完善报警点位号和联锁点位号使其统一。
2、规范联锁票证管理、票证办理、票证登记、票证保存制度。
3、规范联锁的投用和解除管理规定，规范投运/解除联锁管理程序和相关审批手续。
4、完善程序。对上位机系统位号进行核对、修改，完善操作系统。核对上位机和现场位号。
5、完善联锁管理制度、落实安全措施。
6、对车间人员进行技能培训和安全教育，提高技能水平和安全意识。
7、组织学习联锁投运/解除管理措施，下发联锁投运/解除人员管理名单并公示。