2010年7月16日17时15分，西南油气田公司川西北气矿甲醇厂发生一起机械伤害事故。事故造成3人死亡、1人轻伤。
一、事故单位简介
西南油气田公司川西北气矿甲醇厂，采用“天然气一段蒸汽转化造气、低压合成、三塔精馏”工艺，年生产10万t精甲醇。全厂除甲醇装置外，还配套锅炉、脱盐水、循环水、污水、储运等辅助装置。工厂于1999年建成投产。
甲醇厂循环水装置为10万t甲醇工艺生产提供循环冷却水。循环水装置主要由高温凉水塔、塔下水池、吸水池、无阀过滤器、加药设备、加酸设备、轴流风机、循环水泵等设备设施组成。全厂总循环水量设计值7600m3/h，正常水量7285m3/h，给水压力0.45～0.60MPa，回水压力0.25～0.45MPa，给水温度≤32℃，回水温度≤42℃。
二、事故经过
2010年6月19日，甲醇厂工程车间在巡检过程中，发现循环水凉水塔3#轴流风机叶片断裂，车间向厂调度室进行了汇报。6月21日，甲醇厂生产会决定作为厂自控项目进行整改。因无更换轴流风机叶片，工程车间于6月21日上报了材料采购计划，7月12日材料到厂。7月12日，厂生产周会安排对循环水凉水塔轴流风机叶片进行更换。
7月13日上午，由维修车间技术员陈某组织编制《更换3#凉水塔轴流风机扇叶施工方案》、《更换3#凉水塔轴流风机扇叶动火应急预案》、《更换3#凉水塔轴流风机扇叶动火方案》、并组织完成工作前安全分析，上述方案由维修车间主任段某审核，甲醇厂副厂长谭某批准。7月13日下午，维修车间发出《2010年甲醇厂检修派单》，安排钳工班组织人员进行循环水装置3#凉水塔轴流风机维修准备。
7月14日，办理了作业许可证和危险作业许可证后，钳工班进入现场，由工程车间操作工陈某签字确认后施工并实施现场监护。当天拆除完断裂的轴流风机叶片，开始等候调度室送外加工的不锈钢螺栓。
7月16日14时30分左右，加工的螺栓到厂。15时30分，由钳工班长陈某带领6人上凉水塔顶作业，其中5人（陈某、马某、陈某、刁某、高某）进入轴流风机风筒内作业，2人（胡某、唐某）在风筒外配合和监护。同时，属地单位工程车间派出循环水岗位操作员刘某到现场监护。16时，维修车间主任段某到作业现场，组织风机扇叶安装作业。16时50分，属地监督刘某离开作业现场上厕所后回到操作值班室。17时10分，段某通知厂调度室彭某，要求安排做试运风机准备。彭某电话通知工程车间操作班要求做好试车准备。操作工刘某接电话后向班长李某汇报调度室通知准备试启风机，随后，两人共同到配电室，班长李某合上3#轴流风机主空气开关QA，风机突然启动，事故发生。
三、事故原因
1.直接原因
合闸按钮1SB2卡涩、粘连，未完全复位，处于导通状态，操作人员合上主空气开关QA后，合闸回路接通，接触器KM动作合闸，导致电机误启动。这是事故发生的直接原因。
2.管理原因
（1）未严格执行操作规程。7月16日17时15分，当维修作业即将完成，在现场指挥的车间主任通知做启动试运准备，循环水操作人员接到指令后，在没有按《循环水装置轴流风机启运操作卡》规定程序与作业现场确认的情况下，违章合上配电室轴流风机主空气开关，由于操作平台就地控制箱失去控制作用，致使轴流风机误启动，造成人员伤亡。
（2）设备维护保养不到位，隐患排查有死角。对轴流风机就地控制箱维护保养不到位，只注重了外观检查，忽视了腐蚀和老化的影响；在隐患排查过程中，没有及时发现启动按钮无法正常复位的隐患，致使隐患未及时治理，导致事故发生。
（3）维修作业方案编制简单，重大作业风险未能识别。由于甲醇厂是首次进行风机叶片整体更换，维修车间编制的《更换3#凉水塔轴流风机扇叶施工方案》存在缺陷，没有作业的具体内容，特别是断送电及试机作业要求。虽然此次作业按要求开展了工作前安全分析，但分析时仅对动火、有限空间作业及高处作业的风险进行了识别并采取了控制措施，未识别出本次作业的最大风险是人员进入风机风筒后，可能异常通电导致风机旋转造成机械伤害的风险，因此也未制定对电源进行物理隔离及上锁挂牌的防范措施。
（4）检修作业交接界面模糊。工程车间与维修车间没有严格执行公司炼化净化检维修作业“三个过程、两个界面、一个闭环”和“作业与操作要受控”的管理要求。检维修前，工程车间与维修车间仅对现场工艺操作条件进行了确认，未对轴流风机断电状态进行确认交接；检修作业没有完全完成，工程车间与维修车间尚未实施交接，仓促安排试车准备。
四、防范措施
1.进一步提升安全环保意识，切实转变观念，养成习惯。进一步提高做好安全环保工作极端重要性的认识，牢固树立“环保优先、安全第一、质量至上、以人为本”的理念，真正把安全环保作为核心价值观，作为发展的战略基础，强化安全环保责任落实，以高度的责任感、事业心和忠诚度，狠抓各项措施落实，确保安全环保生产。
2.进一步加强HSE管理体系建设，不断提高安全环保管理科学化水平。狠抓HSE管理体系的执行和落实，进一步提升员工HSE管理水平。加强HSE管理体系培训，切实提升基层员工安全环保技能和素质。在公司上下立即开展“我的岗位我负责，尽职尽心保安全”签名承诺主题活动，强力推行有感领导、直线责任、属地管理，真正把岗位责任制落到实处，真正做到在岗一分钟、尽责六十秒、安全六十秒。组织开展领导干部执行《HSE管理原则》专项效能监察活动，严肃查处各级领导干部违反HSE管理原则和《禁令》的行为，一经查实一律按照有关规定严肃责任追究。
3.进一步清理基层生产作业管理制度流程和操作规程，不断加强基层基础管理建设。大力推进基础管理建设工程，按照HSE管理体系推进要求，对各项规章制度、管理流程、操作规程进行系统排查，逐项对标，开展合规性评估。大力开展“制度执行年”和“五清楚”达标活动，组织各单位对各项操作规程和制度进行宣贯培训，提高针对性和实效性。全面开展岗位职责和业务流程清理，进一步明确岗位职责，理顺工作界面，切实增强岗位责任心，确保岗位工作安全。
4.进一步强化风险作业、检维修作业和辅助生产的监督管理，确保全面受控。强化作业现场风险管理，组织员工对所有作业活动进行危害识别、风险评估，根据风险大小采取相对应的控制措施，确保各项生产作业处于受控状态。加强技术管理，严格方案、设计审查和审批，对风险作业一律进行升级管理，突出生产一线重点领域和关键环节的安全环保监管。全面强化辅助生产单元受控管理，严格落实“四有一卡”、“两书一表”、“作业许可”等制度，严格执行各项操作规程，切实做到生产中的每一步操作都有监督、有确认、有记录，确保全方位、全过程受控，确保不留死角。
5.进一步加强基层建设和队伍作风建设，不断提高基层的执行力和安全环保能力。认真开展“忠诚事业、承担责任、艰苦奋斗、清廉奉献”主题教育活动，进一步增强干部员工的政治意识、大局意识、忧患意识、责任意识，以高度的事业心、责任感和忠诚度切实抓好安全环保工作。进一步加强干部队伍作风建设，严格落实重大施工作业领导必须到现场指挥制度，加强对施工作业现场的监督管理。继续深入开展基层党支部“六个一”和“五型”班组创建活动，切实提升基层班组的安全环保能力和员工的个人素质。
6.深入查找分析事故原因，按照“四不放过”原则严肃责任追究。按照“四不放过”原则，继续深挖彻查事故根源，特别是在管理方面存在的问题，认真查找“问题背后的问题”、“隐患背后的隐患”，认真总结事故教训，严肃追究事故责任。按照“违章必究，追究必严”的原则，以铁的心肠、铁的手腕，严格执行《反违章禁令》，切实狠反“三违”并严肃处理，对于员工违反禁令的给予行政处分，造成事故的，一律解除劳动合同；对于承包商违反禁令的，按照要求给予严肃处罚，情节严重的，终止其市场准入资格。通过严厉的责任追究，达到“以儆效尤、举一反三”、“切肤之痛、刻骨铭心”的效果。