一、事故经过
2011年9月1日1:08，德州电厂#5炉捞渣机链条断，在线无法处理，停炉消缺。9月2日15:50，捞渣机工作结束，在开机过程中主机振动保护动作跳闸，经分析确认，振动产生的原因为中压转子遇冷水（或冷汽）动静间隙发生变化导致摩擦，后解体中压缸检查确认，造成中压第1-7级动叶围带摩损，叶顶汽封摩损，最终更换1-7级动叶片。
二、事故原因
事故发生后，德州电厂成立了以厂长李庆义同志为组长的事故调查组，完成了事故调查报告。认定事故原因为：
1.中压缸进冷水（或冷汽）造成水冲击。通过对中压缸解体检查及查对历史曲线，确认在汽轮机冲转过程中，中压缸进冷水（或冷汽），使中压缸进汽室温度大幅下降，导致中压转子发生热弯曲，隔板局部变形，直至发生动静摩擦，造成机组振动保护动作。惰走过程中整个轴系失去平衡，各瓦相继出现大幅度轴振动，造成中压第1-7级动叶围带摩损，叶顶汽封摩损。
2.导致再热蒸汽携带冷水（或冷汽）的原因是：在调查中发现，在低旁阀阀体底部与B侧热再管道（处于B侧热再管道疏水罐的上部）之间设计有一路低压旁路管道的预暖管，在热力系统设计时，未充分考虑到预暖管道内积水会瞬间卷吸回流进热再管道并进入中压缸的潜在风险，系统结构上存在安全隐患；在锅炉点火升温升压过程中，高、低压旁路系统投入运行，低温蒸汽在低旁阀底部凝结，使低压旁路管道预暖管内积水。
启机时，采用高压缸冲转方式，汽轮机冲转指令发出后，高中压主汽门全开，高中压调门随转速升高逐渐开启，冲转主汽流量为130t/h，高旁阀开度23.7%，A、B低旁减压阀开度分别为92/89%，低旁减温水调门开度均为29.7%。当中压调门开启后，热再蒸汽开始进入中压缸，热再管道疏水罐处压力瞬间降低，蒸汽射流作用使得预暖管道内积存的冷水加速回流进入B侧热再管道，热再管道疏水罐温度突降，继而在蒸汽卷吸下进入中压缸造成中压缸温度的突降，是造成这次振动事件的直接原因。
3.汽轮机冲转过程中运行人员对缸温、振动、异音等相关重要参数跟踪监视不到位，掌控机组的运行工况不全面，未能及时发现中压缸进汽口处壁温突降这一异常现象，果断采取打闸停机措施，最终导致汽轮机中压缸因冷水（或冷汽）进入引起动静摩擦，中压转子动叶片围带损伤。
该事故认定为一般设备事故。
三、事故责任考核
四、山东公司采取的事故防范措施
这次汽轮机中压转子动叶片损伤事故造成设备严重损坏，教训极其深刻；由于设备长时间停运，对公司全年电量计划及利润目标的完成带来了不利影响，事故暴露出德州电厂在技术管理、生产指挥、设备管理、人员培训、落实《防止电力生产事故重点要求》等方面存在着诸多薄弱环节，为深刻吸取事故教训，有效防范恶性设备损坏事故的发生，现提出以下要求：
（一）对照集团公司《防止电力生产事故重点要求》，认真组织排查隐患，制定《防止电力生产事故重点要求》的实施细则，坚决杜绝恶性设备损坏事故的发生，事故分析要严格执行“四不放过”制度。
（二）技术管理人员要加强重要缺陷、设备异常的分析，严格执行缺陷管理制度，加强设备异动管理，防范事故的发生。
（三）运行人员要提高巡检、监盘质量，对重点参数加强监视，强化机组运行参数超限检查，强化规程、措施执行的刚性。机组运行参数必须调整到规程允许范围内。无法通过运行手段进行调整的要通过书面的形式上报职能部门，采取措施，积极协调予以解决。
（四）要根据负荷情况、环境温度情况、系统运行方式，认真做好危险点分析预控工作，找出潜在的隐患，制定并落实运行反事故措施，
（五）加强重大操作的管理。机组启停、6KV及以上母线操作、重要辅机切换或重大设备消缺，生产管理相关人员必须严格执行到岗、到位制度，做好危险点控制、交底，重点设备、参数要亲自检查、确认，防止因设备操作不到位、参数监视不到位引发不安全事件。
（六）全面修订各生产岗位的培训标准，加强员工安全技能、业务知识的培训。切实抓好培训管理工作，加强生产人员的安全技能和专业技能培训，对全体人员开展一次《防止电力生产事故重点要求》培训考试，提高各级人员反事故的能力。对运行人员定期进行上岗资格认证考试，对于考试不合格者，降岗使用。
（七）加强反违章工作。各部门要结合本次事故教训，组织开展一次执行规程制度情况的专项检查，强化现场反违章检查力度，严格考核，对违章现象实行零容忍，进一步夯实安全基础。
各单位要吸取本次事故教训，认真执行华能集团《防止电力生产重大事故的重点要求》，切实落实各级人员的安全生产责任制，严格执行“两票三制”，真正抓好岗位培训，全面提高生产管理水平，做到防患于未然，坚决杜绝恶性设备损坏事故的再次发生。