一、 事故经过
2012 年 10 月 1 日 15:40 左右， 海南益颐昕实业有限公司回某、李某驾驶运灰车辆（ 豫 EN703 挂） 到粗灰库拉灰， 未经运行值班人员允许， 擅自 由李某在车顶用手机联系回某调整车辆进行下料口 的对正操作。 此时， 海口电厂四期灰库实业公司运行值班人员正在进行细灰装车操作。
15： 50 左右，细灰装车操作结束，运行值班人员到粗灰库进行检查， 发现运灰车（ 豫 EN703 挂） 车顶部有一顶安全帽后， 遂向司机回某询问并得知还有一人在车顶上面工作。 司机回某立即到车顶查看， 发现李某仰面倒在车顶上， 嘴角流血。 运行值班人员立即电话联系厂内医务所及 120 急救中心进行抢救， 最终因抢救无效死亡。
二、 初步原因分析
（一）灰罐车司机在没有联系运行值班人员并取得许可的情况下， 擅自 驾驶灰罐车进行装灰工作。
（二）进行下料口 对正操作时， 由于李某与回某之间电话联系不清， 当回某向前调整车辆时， 造成调整不当， 将在车顶的李某拖入灰库与灰罐车之间的夹缝， 造成李某死亡。
三、 相关要求
（一）各电力产业公司、 区域子公司要立即将通报转发至各基层电力企业， 认真吸取事故教训， 按照集团公司《安全生产工作规定》 及《电力企业生产外包工程安全管理办法》 的相关要求， 进一步强化外来人员安全管理工作， 制定企业外来人员安全管理制度，对进入生产现场的外来人员， 必须进行安全教育培训， 严格准入手续， 严禁外来人员私自 进入厂区从事相关工作。
（二） 车辆装灰工作， 必须实行许可与监护制度， 严禁外来拉灰人员自 行装灰。
（三） 对灰库区进行全面检查， 凡是存在区域狭窄、 无安全带悬挂固定点、 照明不足及缺少安全警示标识等缺陷的灰库区， 要立即组织整改。