【案例简述】
某火电厂#12号机组（150MW）于2005年5月进入商业运营，锅炉采用东方锅炉集团公司生产的DG460/13.73--Ⅱ4型循环流化床锅炉。排渣系统由冷渣器、刮板输送机、斗提机、钢渣库、旋转给料器和双轴加湿搅拌机构成，投产后其刮板系统的部件（圆钢棍等）频繁脱落并进入渣仓，导致旋转给料器频繁卡涩影响机组正常运行。2006年3月16日该厂发生检修人员被#12机组除渣系统双轴搅拌机挤压致死事故。
3月16日，该火电厂因#12炉的旋转给料器又一次卡涩而造成锅炉排渣困难，于是决定对旋转给料器进行紧急处理。
8时06分左右，检修工作人员雷某（处理旋转给料器缺陷的工作负责人）和冯某接受了工作任务，准备好检修工具到达现场（未办理工作票）。检修公司罗某、牟某、工程建设部钟某、生产运行部王某等人也先后到达现场。
9时55分，经检修和运行部门在现场的有关人员协商决定，拉开旋转给料器和双轴加湿搅拌机的总电源（该电源开关在专用配电室），并安排运行当班人员李某在操作盘旁值守（该操作盘与双轴加湿搅拌机不在同一位置）。
检修工作即将结束时，检修人员手盘旋转给料器电机吃重（卡涩）。牟某对检修人员说，两人手盘不行，最好进行（电动）点动。王某误认为检修公司牟某要求送电试转，未与检修人员确认就进行送电试转工作。
10时06分，王某到配电室送上旋转给料器和双轴加湿搅拌机的总电源，令李某启动双轴加湿搅拌机（按工作程序，先启动双轴加湿搅拌机，才能启动旋转给料器）。
检修现场人员发现双轴加湿搅拌机突然转动，看到雷某的脚在人孔门处一闪，即被卷入双轴加湿搅拌机内，立即大声叫停。
双轴加湿搅拌机停运后，立即拆开人孔门及顶板实施抢救。经赶到现场120急救中心医生鉴定，雷某已死亡。
【案例评析】
1．王某违章指挥是造成本次事故的原因。王某未制止检修人员的无票作业行为，且在未接到检修工作负责人工作结束、要求试转的情况下，主观判断牟某要求试转，违反工作程序，越权合上2号湿式卸灰机总电源，令运行值班人员李某启动2号双轴搅拌机导致事故的发生。
2．牟某违章指挥是造成本次事故的原因。牟某未制止检修人员的无票作业行为，未督促工作人员执行有关规定，与现场有关人员商定后同意采取临时安全措施。在检修人员手盘给料机发现机械卡涩时，违章提出送电点动设备。在试转方案未确定的情况下，安排雷某再次进入双轴搅拌机对2号给料机进行检查。
3．检修工作中不执行工作票制度，没有采取有效的安全技术措施。
4．工作过程失去安全监督，没有及时制止违章作业。
【案例警示】
1．严格两票管理工作，完善施工组织措施，细化安全作业措施。全面检查两票执行情况，严厉查禁生产过程中的无票作业（操作）、约时停（送）电、安全措施不完善、两票执行不规范、危险点预控不深入等问题。
2．加强安全监督管理工作，强化安全生产的监督和指导，确保安全生产监督体系作用的发挥，加大对各种违章行为的检查监督力度，提高员工的反违章技能和安全意识。
3．加强人员安全培训，提高安全意识，增强安全自我防护能力。