【案例简述】
某火电厂投产于1971年，装机四台共300MW，发生事故的卷板机为该厂1975年自行制造。2005年5月18日，该厂职工彭某和李某进行卷板工作中，因卷板机翻转轴承支架上盖断裂飞出撞击自制扳钩，扳钩击中李某胸部，造成内脏破裂，经抢救无效死亡。
2005年5月18日上午该厂综合班班长张某，安排职工彭某和李某进行卷板工作。卷板制作过程为：先将不锈钢板卷制成型圆筒，再将卷板机停车（离合器放在脱开位置），此时电机空转，由彭某和李某用自制扳钩（Ф35×1700mm）进行对口校正，张某对接口进行点焊。事故发生前已完成7个圆筒的制作，当第8个圆筒卷制成型后，彭某将离合器操纵杆放到脱开位置，然后与李某一道配合张某进行点焊。在点焊过程中，彭某听到电机有带负荷的异常声音，立即跑到操纵杆位置，发现操纵杆已偏向下降位置，彭某试图脱开离合器，但操纵杆拉不动，立即喊张某去断开卷板机电源开关。张某随即放下手中电焊工具冲向电源控制按钮，在即将断开电源开关时听到“砰”的响声，并随后断开电源。彭某在卷板机操纵杆位置听到“砰”的响声后，看见位于卷板机翻转轴承端部附近的李某手握扳钩往下蹲并倒在地上，马上跑去察看其伤情，未发现明显外伤，但呼唤无反应，立即联系医护人员现场抢救，伤者送医院经抢救无效后死亡。经鉴定死亡原因为外力打击胸部致内脏破裂，失血性休克死亡。
【案例评析】
1．卷板机升降手柄定位销和定位孔磨损严重（操纵杆与壳体间隙达7mm），且弹簧预紧力不足，在振动附加力和操纵杆自身重心偏移的作用下，操纵杆向上辊下降方向移动，使离合器与上辊下降齿轮啮合，造成上辊下降。上辊在下降过程中，由于工件的支撑作用，使翻转轴承支架受到大于固定端约8.2倍的向上拉力，造成固定上辊的翻转轴承支架从支架穿销处发生断裂。断裂后的支架飞出撞击自制扳钩，扳钩击中职工李某胸部，造成内脏破裂，失血性休克死亡。
2．设备管理不到位，存在管理性违章。设备是1975年自行制造，设备台帐资料不全，检修技术资料不全，设备年久失修。
3．设备设计、制造先天不足：
（1）卷板机辊子上升或下降到极限位置时未设计限位装置。
（2）升降操纵手柄的三个定位孔间距设计太近，易造成手柄操作定位不准确。升降操纵手柄的三个定位孔经解体检查发现孔间距较近，测量尺寸表明制造时三孔即成“相贯”，不能满足准确定位要求。
（3）升降操纵手柄中间定位孔（空档位）未在手柄中心线上，偏移中心线8mm，从而造成升降操纵手柄在停止位置上与垂直线成5°倾斜，造成重心偏移而形成与上辊下降方向一致的转动力矩，使手柄有自行移动的可能。
4．卷板机操作电源控制箱位置距离工作位置较远（约10m），且现场材料摆放不规范，不符合定置管理要求，当设备出现异常时，不能迅速切断电源。
【案例警示】
1．停止该设备的使用，论证该设备是否具有使用价值。
2．加强设备管理：
（1）对使用时间长而未检查的设备、机具进行清理，确定是否存在安全隐患、装置性违章，制定防范措施和整改检修计划。
（2）对超过使用寿命的设备、机具进行鉴定、评估，对存在安全隐患而不能实现整改消除的设备、机具进行报废处理。
（3）清理设备台帐、规程制度；完善设备检修计划，确保自制设备定期检修。
3．加强工艺工序卡的制定和管理，认真开展作业前的“三查”和危险点分析，制定切实可行的预控措施。
4．开展生产现场安全隐患排查，加大违章查处力度，消除各种违章情况。