2016年2月24日12时38分左右，在福州中澳科技有限公司模切车间，姚浩楠（男，汉族，身份证号码：35092219940911001X，家庭地址：福建省古田县城西街道六一四路8支H36号）作业时不慎被运行的平压压痕切线机压伤，经“120”医生确认当场死亡。

县安监局接到报告后，局领导即派人赶赴事故现场查看，向有关人员了解情况，并将初步了解的情况向县政府领导报告。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定，县政府于2月29日成立了由县安监局牵头，县监察局、总工会、公安局、经信局组成的福州中澳科技有限公司“2.24”事故联合调查组，同时邀请县检察院派人参加。调查组依照法定程序，对本起事故展开了调查，并聘请福州市安全生产专家组的专家林忠金和郑国苍对事故原因进行技术鉴定，现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况

福州中澳科技有限公司；成立时间：2010年8月24日（统一社会信用代码：913501215595933884）；法定代表人：叶茂青；公司类型：有限责任公司；经营范围：包括装潢印刷品印刷，其他印刷品印刷；钣金冲压；包装材料、电子配件、五金模具、压铸件的制造、销售；地址：闽侯县祥谦镇辅翼村。

二、事故发生经过与救援  

2016年2月24日12时35分左右，福州中澳科技有限公司模切车间的员工陆续上班，黄忠奋与姚浩楠（死者，2015年9月17日进入该公司，岗位是贴胶，2015年12月1日转岗为模切）上班后，黄忠奋负责平压压痕切线机（型号为ML1400型）的操作，姚浩楠负责配合把压模件挂到该机面壁固定的位置上待压制。12时38分左右，他们相互配合挂好了第一件压模件，黄忠奋见对面的姚浩楠离开机台后，按照正常的操作步骤按面板上的按钮开启设备进行模件的压切，这时姚浩楠手以及身体的上半部突然伸入运行的机器内，当黄忠奋发现并立即去按面板开关的急停键时，姚浩楠的头部和双手已被机器夹住。事故发生后，现场的人员立即拨打“120”求救，并向“110”报警，后经“120”医生确认，姚浩楠当场已死亡。

死者（姚浩楠）善后赔偿工作已处理完毕。

三、事故原因分析与性质认定
（一）事故直接原因

姚浩楠把手及身体的上半部突然伸入运行的机器内被夹住，导致事故发生，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1、套用福建中澳科技有限公司制定的模切压痕机操作规程：“两人在操作时，必须分工明确，集中精力并密切配合”，不具体、不明确，不适用于本单位平压压痕切线机的两人安全操作；

2、姚浩楠工作岗位刚调整，作为新手，车间、班组级对其转岗安全操作技能培训不到位，导致对平压压痕切线机操作性能和机械伤害认识不足；

3、平压压痕切线机地面周边未设置安全距离标线；

4、黄忠奋应急处置不及。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析与处理意见

1、姚浩楠（死者），操作工。安全意识淡薄，缺乏转岗后新岗位的操作技能，对平压压痕切线机的性能和危害性认识不足，擅自将手及上半身伸入运行的机器内被夹住，导致了事故发生。鉴于其在本事故中已死亡，不予追究责任。

2、黄忠奋，平压压痕切线机的操作手。事发当班黄忠奋与姚浩楠共同操作平压压痕切线机，黄忠奋使用面板上的开关，当姚浩楠突然将手及身体的上半部伸入运行的机器内时，未使用手杆开关的安全装置、应急处置不及造成姚浩楠被设备夹住（但由于公司安全操作规程中，未明确规定操作者遇突发情况时必须使用手杆开关的安全装置、操作人员应站立的位置及如何应急处置等，该规程缺乏指导作用）。其对本事故的发生负有责任，建议福州中澳科技有限公司按规定予以处理。

3、邹新华，模切课课长（姚浩楠转岗，车间、班组级培训负责人）。对姚浩楠转岗安全操作技能培训不到位，导致对平压压痕切线机的性能和危害性认识不足。其对本事故的发生负有责任，建议福州中澳科技有限公司按规定予以处理。

4、张新，人力资源部经理。对姚浩楠工作岗位调整，车间级安全操作技能培训监督不到位。其对本事故的发生负有责任，建议福州中澳科技有限公司按规定予以处理。

5、王元帅，冲压部班组长。日常对平压压痕切线机管理不到位，未发现公司安装该设备时，没有设置地面安全距离的标线。其对本事故的发生负有责任，建议福州中澳科技有限公司按规定予以处理。

6、福州中澳科技有限公司（事故单位）。套用的福建中澳科技有限公司制定的模切压痕机操作规程，不适用于本单位平压压痕切线机的两人安全操作；对员工转岗安全操作技能培训不到位，导致对平压压痕切线机的性能和危害性认识不足；平压压痕切线机地面周边未设置安全距离标线。其对本事故的发生负有责任，建议县安监局按规定予以行政处罚。

五、防范措施

为吸取本起事故的教训，杜绝类似事故的再次发生，调查组特提出以下意见：

福州中澳科技有限公司。在开展生产经营活动中应遵守《安全生产法》和有关法律、法规的规定；要严格组织制定切实可行的安全操作规程，并张贴在明显的位置，及时对员工开展培训教育；对使用危险性较大的设施设备，应设置明显的安全警示标志或者标线；要加大对员工的安全培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识和操作技能，确保安全生产。

附件：事故调查组名单。

2016年4月29日