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南城街道“8·8”一般触电事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年03月29日

2018年8月8日18时左右,位于东莞市南城街道宏图大道21号万科金域华府商业中心10号楼(原售楼处)二楼发生一起触电事故,事故当天造成一人死亡。

事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,经东莞市人民政府批准,南城街道于2018年8月10日成立了南城街道“8·8”一般触电事故调查组(以下简称事故调查组),由南城安全监管分局局长担任组长,南城街道监察室、南城安全监管分局、南城公安分局、南城街道总工会、南城街道住建局、南城街道鸿福社区有关人员参加,开展事故调查工作。 
    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、聘请有关专家及鉴定机构进行技术分析等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施。 

一、事故发生单位概况 

(一)事故项目情况

2018年05月16日,东莞市新通实业投资有限公司(以下简称“新通公司”)将位于东莞市南城街道宏图大道21号的万科金域华府商业中心10号楼(原售楼处,以下简称该物业)出租给孙锋(承租方)。2018年6月22日,孙锋与杨小云(无营业执照等相关资质)签订《装修合同》,对该物业地板、天花、墙面、电路和灯饰等进行翻新改造,装修工程费用为393323.92元。

(二)相关单位、人员基本情况 

1、陈儒雄(死者),男,出生日期XXX,汉族,身份证号码:XXX,户籍地址:XXX,于7月份到杨小云施工队做油漆工和木工,以及该工地的一些电路改装的工作(经查询“特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台”,未查到陈儒雄有特种作业相关资格证书)。

2、杨小云,男,39岁,身份证号:XXX,四川省达县人,是个体建筑装修包工头,其未作工商登记,自己和工人没有任何特种作业操作证。 
    3、孙锋,男,28岁,身份证号:XXX ,四川省达州市人,事发场地承租方。

4、东莞市新通实业投资有限公司,统一社会信用代码:91441900787984081J,类型为其他有限责任公司,地址是东莞市南城街道新基社区新基大道8号,成立日期是2006年5月15日,注册时间为2017年1月13日,注册资本为壹仟万人民币,法人代表是汪船灯,经营范围:万科金域华府房地产项目开发经营;物业租赁(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),事发场地出租方。

二、事故现场基本情况

事故现场位于该物业二楼的一个标示为ABRSM房间的天花阁层内,整体天花阁层空间高度约1.2米,天花离地面约3.6米,天花阁层开有一个约0.5*0.5米的出入孔,天花阁层内无固定照明设备,无辅助光源,可见度差(见图1-1)。

图1-1

天花阁层内有一套空调制冷管道(包括控制系统线路)被切断后直接外露悬空,切口明显可见,该制冷设备管道切断后的电线线头铜线导体直接外露,且未做任何的绝缘防护,存在直接触电危险(见图1-2),也是勘察事故现场发现存在的唯一危险源点。裸露导体线头位置距离天花平面高度约1.0米,离天花板出入孔口约1.2米。对被切断后悬空的制冷设备电气线路进行经现场勘查及检测,测量发现该制冷设备的电气线路PE线对周围中央空调各送风金属管道(外壳)之间的电阻(接地电阻)显示为:无穷大(见下图1-3),即未实施总等电位联结,该切断后悬空的制冷设备电气线路处于通电状态。

图1-2被切断后直接悬空外露的导体线头

图1-3电阻显示为:无穷大,处于通电状态。

经现场勘察,该物业的空调专用控制开关电箱(电箱编号为:万科金域华府3AL2)位于该物业二楼的配电室内,电箱内空调总控制开关型号为:上海良信(Nader)NDM1-125D00系列100安3P空气断路器,没有漏电保护功能;从电箱总控制开关引出三根相线到各个分支开关(共有九个,其中有:三个NDM1-63D16系列16安3P空气断路器,三个NDM1-63D32系列32安3P空气断路器,三个NDM1-63D16系列16安1P空气断路器),也无漏电保护功能。  

三、事故发生的经过和事故救援情况

(一)事故发生经过 
    事发房间原有结构为2个小房间,每个房间设有一台空调,此次装修将中间隔墙拆掉,将2个小房间改为1个大间。7月15日,杨小云将事发房间原有的2台空调雇佣收旧空调的人将其拆卸。7月20日,因拆卸空调遗留下来的管线影响做墙面油漆,杨小云安排陈儒雄到天花阁层内将管线进行剪拆。8月8日下午15时左右,杨小云安排陈儒雄到事发房间天花板上开投影仪的孔,18时左右,已经到了工地下班的时间,杨小云一直未看到陈儒雄下来,就独自上二楼找他,在事故房间天花阁层里看到陈儒雄靠在铁制吊架上,处于半蹲状态,杨小云连喊几声未见应答。18时10分,杨小云拨打120急救电话;18时20分左右,南城人民医院救护车到达现场,医生立即对陈儒雄进行救治,经抢救无效当场宣告死亡。

(二)          救援及现场处置情况

    18时45分左右,120医务人员拨打110和119。19时左右,南城消防大队官兵和南城公安分局篁村派出所民警先后赶到现场,消防官兵把陈儒雄从天花阁层移到房间地面,刑侦技术员对事发现场进行勘查、分析。20时01分,南城街道值班室将事故通报南城安监分局,20时30分,南城安监分局局长带执法人员到达现场开展应急处置。21时20分,市公安局法医现场对陈儒雄进行勘察鉴定,排除人为故意伤害。 

(三)             医疗救治和善后处理情况

    事故发生后,南城医院120及时到达现场进行抢救,警方迅速出警封锁现场进行调查取证,南城街道应急机制快速启动,现场部署到位,全力开展善后工作,未造成二次事故及群体事件,保持了社会稳定。 

事故发生后,南城街道办事处高度重视做好相关善后处理工作。2018年8月11日,包工头杨小云和死者陈儒雄的家属签订赔偿协议书,根据陈儒雄家属的收款收据显示,2018年8月11日赔偿款已赔偿到位。

经评估,本次事故应急处置及时、有效。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况 

该起事故造成1人死亡。 

(二)直接经济损失 

事故造成直接经济损失暂时统计为12万人民币左右。

五、事故发生的原因和事故性质
    按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组进行了大量调查询问取证工作,对事故现场进行详细的反复勘查,收集和掌握了大量第一手材料,委托广东粤龙注册安全工程师事务所有限公司,组织相关专家2次对事发现场进行勘察和技术检测,基本查清了事故原因和性质,出具了技术分析报告。 

 (一)直接原因: 

陈儒雄安全意识淡薄,未采取相应安全防范措施,导致触电身亡。

事发房间天花阁层开有一个约0.5*0.5米的出入孔,阁层空间高度约1.2米,阁层内裸露导体线头距天花底板高度约1.0米,(见图1-4)。死者陈儒雄身高约1.70米左右,身体1.0米以上的任何部位都有可能存在触及到裸露导体线头的条件。从事发第一现场(图1-5)和死者心脏附近电击灼伤部位(图1-6)分析,死者应在以脚部位置为中心,在裸露导体线头下方半径约1.7m范围内(相当于死者身高)作业,与现场第一发现人杨小云笔录(事发当时,死者靠在铁制吊架上处于半蹲状态,离天花板出入孔口1.0米左右)相符,死者心脏附近电击灼伤部位痕迹与角铁两边距离相吻合。现场未发现有安全帽、绝缘手套、干燥的绝缘物等个人安全劳动防护用品,也没有任何安全警示标志。

图1-4

图1-5

图1-6

(二)间接原因: 

包工头杨小云没有对作业人员进行安全教育培训,没有给作业人员发放劳动防护用品,未对作业场所进行安全检查,未采取相应安全防范措施。

(三)事故性质认定 

经调查认定:南城街道“8·8”一般触电事故是一起由于从业人员安全意识淡薄,冒险作业而引发的一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 

(一)死者陈儒雄安全意识淡薄,冒险进行施工作业,对事故负有责任。鉴于陈儒雄已死亡,建议不追究其行政责任。

(二)包工头杨小云承接孙锋的装修工程,没有对作业人员进行安全教育培训,没有给作业人员发放劳动防护用品,未对作业场所进行安全检查,未采取相应安全防范措施,未及时发现并消除安全隐患,对事故负有责任。建议由安全安全监管部门依照相关法律法规对其进行行政处罚。 

在本次事故中,与事故有关的民事法律争议,建议当事各方通过民事法律途径处理。

七、事故防范和整改措施 

1、施工单位尤其是室内装修施工单位要树立以人为本的安全生产理念,加强作业人员的安全知识培训,提高安全意识,施工前要全面进行安全风险辨识和安全检查,及时消除安全隐患,确保作业人员在安全条件下进行施工作业。

2、东莞市新通实业投资有限公司和商铺承租户孙锋要深刻吸取事故教训,努力加强安全生产工作。加强对作业单位安全生产条件审查;加强对作业单位施工现场的安全检查,及时发现安全隐患并采取有效措施进行整改;孙锋要加大对施工现场的安全投入,尤其是要聘请专业资质公司对所有电线线路进行规范整理,完善安全防护措施,保障施工单位人员安全。

3、东莞市万科物业服务有限公司金域华府服务中心要严格落实《物业管理条例》明确的职责要求,加大对管理区域内装饰装修和使用的巡查巡检,发现违法法规行为,应当即时制止,及时向有关行政管理部门报告,把安全隐患控制在萌芽状态。

4、负有安全生产监督管理职责的相关部门要举一反三,加大监督监察力度,督促企业落实安全生产主体责任。要对重点单位和重要场进行检查,对发现存在重大隐患的场所,坚决停工整顿。各社区必须按照网格化管理,划片到责任人,全覆盖拉网式检查,不留死角。凡存在此类作业的行为,一定要落实安全措施,确保不再发生同类事故。

5、承租人应把装修工程交给具备安全生产条件和具备相关资质的施工队作业,签订相关安全生产协议,做好安全生产工作。

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