2017年8月2日17时40分许，山东地矿开元勘察施工总公司在中韩街道高昌路金融档案数据信息化管理与档案自动化存储设备生产研发中心项目（以下简称“金融档案馆项目”），进行基坑支护时发生触电事故，造成一名工人死亡。
事故发生后，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，崂山区政府成立了由区安监局牵头，中韩街道办事处、区城乡建设局、崂山公安分局、区监察局、区总工会和有关专家组成的事故调查组，并邀请区人民检察院参与事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和防范整改措施。现将有关情况综合报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
该工程为青岛中泰联合信息科技有限公司开发的金融档案馆项目；总承包施工单位：北京泉润建设工程有限公司；监理单位：青岛恩地建设工程咨询有限公司；基坑支护专业分包施工单位：山东地矿开元勘察施工总公司。工程进度：目前进度为基坑开挖阶段，事发时正在进行基坑北侧腰梁浇筑、支护。
（二）事故单位情况（基坑支护专业分包施工单位）
名称：山东地矿开元勘察施工总公司
类型：全民所有制
住所：临沂市兰山区蒙山大道97号
法定代表人：孙永胜
注册资本：壹仟伍佰万元整
经营范围与资质：地基与基础工程专业承包壹级、安全生产许可证（编号：鲁JZ安许证字[2008]180054-01;有效期:2017年3月10日至2020年3月9日）
（三）建设单位
名称：青岛中泰联合信息科技有限公司
类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）
住所：青岛市崂山区科苑纬四路178号2003室
法定代表人：张舒莹
注册资本：壹仟万元整
经营范围：档案管理的技术服务等
（四）总承包施工单位
名称：北京泉润建设工程有限公司
类型：其他有限责任公司
住所：北京市海淀区清河宝盛里小区19号楼第五层第510A室
法定代表人：王永利
注册资本：5000万元整
经营范围：施工总承包；专业承包；劳务分包。
资质：房屋建筑工程施工总承包贰级、安全生产许可证（编号：京JZ安许证字[2014]132631;有效期:2014年12月27日至2017年12月26日）
（五）监理单位情况
名称：青岛恩地建设工程咨询有限公司
类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
住所：青岛市市北区武定路48号
法定代表人：彭青军
注册资本：叁佰万元整
经营范围：工业与民用建设项目的建设监理业务等
资质：房屋建筑工程监理甲级
（六）事故单位项目安全管理情况
建立了安全生产责任制，制定了安全生产规章制度，安全操作规程不健全；项目部经理、安全管理人员经过安全生产知识培训；制定了生产安全事故应急救援预案；从业人员“三级”安全生产教育培训不到位，有部分从业人员未经安全生产教育培训合格上岗作业；现场安全管理和生产安全事故隐患排查治理工作不到位，未制止和纠正违章作业、违反操作规程的行为；未及时发现施工现场临时用电存在的诸多安全隐患。
（七）行业主管部门安全监管情况
该工程6月30日办理了开工手续，7月份，区城乡建设局正式将该工程纳入监管范围，包括安全监督、文明施工、农民工工资清欠等工作。由监督员对各参建单位进行了书面安全监督工作；在安全监督过程中，监管人员针对当前基坑施工的特点，对基坑技术的资料、设计文件、施工方案、第三方检测资料和检测数据等进行了检查；在对施工现场检查时，除工地出入口使用高压水枪外，项目工地尚未布设临时用电设备和线路；8月2日晚22时30分许，区城乡建设局针对防汛工作对该工程进行了夜查,结合查看了安全生产管理档案。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
金融档案馆项目的建设目前处于基坑开挖和支护阶段。山东地矿开元勘察施工总公司与北京泉润建设工程有限公司签订基坑支护专业分包合同后，委托其下属青岛分公司（非法人单位）具体负责施工管理。2017年8月2日下午，金融档案馆项目基坑北侧开始浇筑腰梁混凝土，工长孙五成带领4名工人负责施工，由西向东依次进行。下午17时30分许，混凝土已浇筑至基坑北侧东头，即将浇筑完毕，孙五成开始接混凝土振捣棒电路，他首先将电缆的一端接在基坑西北角的空压机（电源从西北侧距离约五米的二级配电箱接出）接线板上，然后到基坑东北角，将电缆的另一端与振捣棒连接。由于空压机电源被孙五成接线时断开，在基坑内作业的风钻机无法工作，小工杨汝德受风钻机长徐某某指派，到位于基坑西北角的配电箱处查看孙五成接线情况，见孙五成等正在相距五六十米开外的基坑底部，便通过呼喊和手势询问是否可以将空压机合闸送电。据杨汝德陈述，看到有人向他挥手示意，以为孙五成已完成电源连接，就将空压机电源合闸，随后见有人向他摆手，又立即拉下电闸，此时孙五成已经触电倒地。
（二）救援及现场处置情况
事发后，项目负责人王跃军迅速召集工人将孙五成抬到平整地面进行心肺复苏，大约1分钟后，王跃军看孙五成没有反应，便和工人将其抬上自己的车，送往齐鲁医院进行抢救。抢救期间，总包施工单位负责人丁培飞和赵新华，分包施工单位经理王跃东相继赶到医院，三人简单了解情况后便离开医院，王跃军答应会将救治结果及时向丁培飞和王跃东进行汇报。当晚约19时许，孙五成经抢救无效死亡，王跃军未及时向王跃东汇报死亡情况，王跃东得知发生事故后未按规定时间向负有安全生产监督管理职责的部门报告。孙五成家属得知情况后，立即赶往青岛，与王跃军见面后，于8月3日早晨6时许，由孙五成家属拨打110报案。
区政府各相关部门于8月3日7时40分许接到区政府应急办的通知后，相继赶往事故现场开展工作。区城乡建设局立即下达停工通知，要求事故单位保护现场，配合相关调查。区安全生产监督管理局迅速向有关人员调查了解情况，按规定向上级进行事故报告。崂山公安分局中韩派出所将杨汝德、王跃军等有关人员依法进行了控制。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡（详细信息见附件2），直接经济损失约110万元人民币。
四、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因
1、杨汝德在未确定孙五成线路是否接好的情况下，仅凭一个手势便盲目合闸送电。
2、三级配电箱漏电保护装置动作电流参数不符合规定。
（二）间接原因
1、孙五成未取得电工作业特种资格证书，违章从事电工作业，违规将振捣棒电源接在从三级保护配电箱接出的空压机接线板上。
2、山东地矿开元勘察施工总公司（青岛分公司）现场管理混乱。未经报批，私自延长施工时间;隐患排查治理工作不落实，监理公司对施工现场存在的临时用电私拉乱接现象多次书面提出整改要求，但一直未予落实、彻底整改，致使隐患长期存在;对作业人员习惯性违章违规作业视而不见，未能及时制止。安排未经安全生产教育和培训合格的孙五成、杨汝德上岗作业。
3、山东地矿开元勘察施工总公司（青岛分公司）金融档案馆项目安全管理负责人王跃军，未尽安全生产管理职责，对施工现场安全管理不得力，安全管理规章制度不落实；对临时用电方面存在的安全隐患未及时组织整改；在7月31日项目部专职电工因病请假至事故发生期间，未安排专业电工替岗。
4、山东地矿开元勘察施工总公司青岛分公司负责人王跃东，对项目部安全生产工作疏于检查督促；未组织制定振捣棒操作规程；未及时消除施工现场临时用电存在的生产安全事故隐患。
5、青岛恩地建设工程咨询有限公司履行安全监督职责不到位。设备进场验收不认真，未发现配电设施三级漏电保护装置参数不符合规范要求的安全隐患；对施工单位在未经审批的施工既未按有关要求进行制止，也未实施旁站。发现临时用电存在私拉乱接的安全隐患，虽多次书面提出整改意见，但在施工单位未按要求整改的情况下，未能按相关要求责令暂停施工，也未向主管部门报告。未及时发现并有效制止施工单位存在的施工人员无证上岗等习惯性违章行为。
6、北京泉润建设工程有限公司，对发包项目的安全生产工作未尽到统一协调、管理职责。对施工现场管理混乱问题未及时督促整改。对监理单位多次书面提出的临时用电私拉乱接的安全隐患，未予足够重视，也未督促整改。
综合以上分析，根据国家安全生产相关法律法规规定，认定该事故是一起因从业人员违章作业，生产经营单位安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）责任认定
1、杨汝德在未认真核实孙五成是否完成电路连接的情况下，轻率合闸送电，违反了《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ 46－2005）第3.2.1条：“其他用电人员必须通过相关安全教育培训和技术交底，考核合格后方可上岗工作。（摘录）”的规定，对该起事故负有主要责任。
2、孙五成违反了《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ 46－2005）第3.2.2条：“安装、巡检、维修或拆除临时用电设备和线路，必须由电工完成，并应有人监护。（摘录）”的规定，违章作业，对该起事故负有直接责任。鉴于孙五成已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
3、山东地矿开元勘察施工总公司，违反《安全生产法》第三十八条第一款的规定，未及时消除临时用电存在的事故隐患和第二十二条第六项的规定，未制止和纠正孙五成无证从事电工作业的行为；违反了《安全生产法》第二十五条第一、二款的规定，安排未经安全生产教育和培训合格的孙五成、杨汝德上岗作业；违反了《施工现场临时用电安全技术规范》第8.2.10的规定，开关箱中漏电保护器的额定漏电动作电流超过30mA（实际为50mA）,对该起事故负有重要责任。
4、山东地矿开元勘察施工总公司（青岛分公司）金融档案馆项目施工安全管理负责人王跃军，违反《安全生产法》第二十二条第五项、第六项和第二十三条第一款、第二十五条第一款等有关规定，未及时排查和消除施工现场存在的生产安全事故隐患，未制止和纠正施工人员的违章、违规作业行为；未依法履行项目负责人的安全管理职责，安排未经安全生产教育培训合格人员上岗作业。对该起事故负有直接领导责任。
5、山东地矿开元勘察施工总公司青岛分公司负责人王跃东，违反了《安全生产法》第十八条第二项的规定，在组织制定操作规程中存在漏洞，未制定《振捣棒安全操作规程》；违反了《安全生产法》第十八条第五项的规定，督促、检查金融档案馆项目安全生产工作不力，未及时消除施工现场临时用电存在的生产安全事故隐患，对该起事故负有主要领导责任。
6、青岛恩地建设工程咨询有限公司，违反《建设工程监理规范》第5.1.1条：“项目监理机构应根据建设工程监理合同约定，遵循动态控制原理，坚持预防为主的原则，制定和实施相应的监理措施，采用旁站、巡视和平行检验等方式对建设工程实施监理。”的规定；违反了第5.2.12条第1款第4项：“项目监理机构应安排监理人员对工程质量进行巡视。巡视应包括下列主要内容：第4项，特种作业人员是否持证上岗。（摘录）”和第5.5.6条等规定，对事故负有重要责任。
7、北京泉润建设工程有限公司，对发包项目的安全生产工作未尽到统一协调、管理职责，违反了《安全生产法》第四十六条第二款的规定，对该起事故负有一定责任。
（二）处理建议
1、杨汝德，涉嫌过失致人死亡，建议司法机关进一步调查（公安机关已经刑事立案取保候审），依法追究相应责任。
2、山东地矿开元勘察设计总公司，违反《安全生产法》第二十二条第六项、第二十五条第一、二款和第三十八条第一款的规定，对事故的发生负有责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予罚款人民币贰拾万元至伍拾万元整的行政处罚。
3、王跃军，违反《安全生产法》第二十二条第五项、第六项和第二十三条第一款、第二十五条第一款的规定，对事故的发生负有直接领导责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定作出罚款上一年年收入百分之三十的行政处罚；在孙五成死亡后，未及时向单位主要负责人报告伤亡变化，迟报事故，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第十三条第一款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定，依据《安全生产法》第一百零六条的规定，作出罚款上一年年收入百分之六十至百分之一百的行政处罚，合并作出罚款上一年年收入百分之九十至百分之一百三十的行政处罚。
3、王跃东，违反了《安全生产法》第十八条第二项、第五项的规定，对事故的发生负有领导责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，作出罚款上一年年收入百分之三十的行政处罚；在得知发生事故发生后未按规定时间向负有安全生产监督管理职责的部门报告，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定，迟报事故，依据《安全生产法》第一百零六条的规定，作出罚款上一年年收入百分之六十至百分之一百的行政处罚，合并作出罚款上一年年收入百分之九十至百分之一百三十的行政处罚；建议山东地矿开元勘察设计总公司撤销其青岛分公司的领导职务。
4、青岛恩地建设工程咨询有限公司，违反《建设工程监理规范》第5.1.1条、第5.2.12条第1款第4项和第5.5.6条等规定，对事故的发生负有责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予罚款人民币贰拾万元至伍拾万元整的行政处罚。
5、建议北京泉润建设工程有限公司、山东地矿开元勘察施工总公司对项目部安全管理人员及其他有关人员严肃处理；青岛恩地建设工程咨询有限公司对项目总监理工程师、专业监理工程师和监理员严肃处理。上述处理结果及时报行业主管部门备案。
6、建议区城乡建设局向区政府做出书面深刻检查，对项目监管人员在局内进行通报批评。对各参建单位存在的违法违规行为和生产安全事故隐患责令限期整改，并将处理结果报崂山区安全生产监督管理局。
六、事故防范措施
为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范措施：
（一）山东地矿开元勘察施工总公司要深刻反思和吸取事故教训，建立健全安全生产规章制度、操作规范，严格履行安全生产主体责任，尤其要认真落实安全生产风险防控、事故隐患排查整治等制度，牢固树立“红线意识”，切实把生产安全事故“四不放过”的要求落到实处，防止各类生产安全事故再次发生。
（二）北京泉润建设工程有限公司作为工程总承包单位，要加大各分包项目的统一协调、管理，定期组织安全生产大检查，及时消除事故隐患。
（三）建设单位青岛中泰联合信息科技有限公司应及时组织、监督施工和监理单位全面做好隐患自查自纠工作，对发现的安全隐患及时整改，切实确保各单位严格落实安全生产主体责任。
（四）监理单位应严格履行监理职责，对超过一定规模或风险性较大的分部分项工程做好旁站及记录，加强现场安全巡视工作，确保现场作业人员规范作业，现场在用设备符合要求。
（五）行业主管部门要加大各在建项目的监管力度，特别是对施工现场存在的特种作业无证上岗、未经安全生产教育培训合格上岗作业，以及其它“三违”现象进行重点监督检查，一经发现严肃处理。