操作确认马虎,误切励磁停机

作者:安全管理网  来源:安全管理网 点击:  评论:  更新日期:2017年12月18日

【简述】
2005年05月10日,某电厂运行值班人员调整发电机励磁时,误点击“切除励磁”按钮,造成2号发电机保护动作掉闸。
【事故经过】
2005年05月10日17时36分,2号机控制员李某发现系统电压高,准备减小励磁,在调整过程中,误点击“切除励磁”按钮,瞬间励磁调节器出口开关Q4跳闸,手动50HZ励磁装置出口开关Q6合闸,“失磁保护动作”、“失步保护动作”、“远跳发讯动作”信号发出,2号发电机跳闸、主汽门关闭、炉MFT动作,崤222、Q7、KQK1、KQK2开关跳闸,6KV厂用电自动切换成功,汽机、锅炉主要辅机及保护均正确动作。05月10日18时50分,2号机组并网运行。
【事故原因】
1. 运行人员在进行监盘调整性操作时违反公司“DCS防误操作措施”,误点击“切除励磁”按钮,是造成此次事故的直接原因。
2. 技术管理人员违反公司《设备、系统异动管理制度》,对励磁调节器改造项目技术、试验方案理解不透审查不严格,程序设置漏洞,励磁调节器未能起到闭锁作用,是造成此次事故的间接原因。
3. 设备改造后没有对励磁调节器的闭锁功能进行试验再鉴定,是造成此次事故的间接原因。
4. 没有认真执行公司《运行规程及系统图册管理标准》,未及时修订规程,下发的技术措施错误且未经过审批,是造成此次事故的间接原因。
5. 运行管理制度不全,没有针对设备异动后的培训管理制度,对设备异动后的技术措施没有组织专门培训,是造成此次事故的间接原因。
【防范措施】
1. 规范设备异动管理,修订设备异动管理办法,明确设备异动负责人的职责,负责人对新改造的设备、系统组织厂内技术人员深入研究学习,对设备异动后检修、运行人员的技术交底作出详细规定,并严格执行。
2. 加强设备改造的技术管理。重大技术改造方案及试验方案,必须由公司领导组织有关专业人员讨论,制定详细完善的改造方案和试验方案,严格审批,确保方案正确完善。
3. 设备异动后必须及时完成运行规程规程修改,并经审批下发后,设备方可投运。
4. 加强运行技术培训。通过集控人员仿真机培训,提高运行人员的心理素质和事故处理能力。制定设备异动后运行人员的培训规定,对设备异动后的技术交代、运行规程,每个运行人员都要熟悉掌握。
5. 加强运行管理。重新修编防止DCS系统误操作的措施,通过仿真机对DCS系统画面、操作器进行优化,增加文字提示、声音提示,杜绝思想麻痹造成调整性误操作。
6. 励磁投切按钮改为手操器方式,由两步操作变为三步操作:1号机组小修中对主开关合闸闭锁切励磁功能进行试验再鉴定,1号机组启动正常后,恢复2号机组主开关合闸闭锁切励磁功能。

 

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