【简述】2004年7月29日，某水力发电厂发生一起运行人员带接地刀闸合开关的恶性违章操作事故，造成两人重伤，主变低压线圈损坏，高压厂变进线开关报废的严重后果。

　　【事故经过】事故前，四台机组满负荷运行。10kV Ⅲ段母线退出运行，10kV Ⅲ段母线进线开关930QF在“分闸”位置，接地刀闸930-7QS投入。#3高压厂变（23TM）退出，#3高压厂变进线开关153QF在“检修”位置。

　　7月23日15时11分，应检修维护部变配电班电气一种票（票号：0701—040724—02）工作要求，操作人蒋某某、监护人冯某某执行“10kV Ⅲ段接地刀闸（930-7QS、9403-7QS、9203-7QS）加装闭锁装置安全措施”操作票（票号：07—200407—0026）。16时40分，操作第82项“合上10kVⅢ段9203—7QS”时，因操作机构故障，不能投入。操作人、监护人违反《安全工作规程》的规定，在操作票操作时间栏记录了该项未操作的原因和时间就继续操作。

　　16时55分，操作结束。实际上投入了930-7QS、9403-7QS两组接地刀闸。操作人蒋某某在MIS系统的《值班日志记事》中登记了操作票，在MIS系统的接地线台帐上记录了930-7QS 、9403-7QS接地刀闸的投入情况，但MIS系统只保存了9403-7QS的投入情况。因下班时间到，未在纸制的《地线登记本》中记录以上两组接地刀闸的投入情况。监护人冯某某以为操作人蒋某某已填写，没有进行检查，也没有互相核实，造成《地线登记本》漏填。

　　7月24日8时39分，冯某某在工作票所列安全措施未全部执行的情况下，严重违反《电业安全工作规程》办理了变配电班电气一种工作票（票号：0701—040724—02）许可手续。在办理许可手续时冯某某告诉工作负责人覃某，10KvⅢ段9203—7QS因操作机构故障未投入，要求检修处理好投入，并在投入后通知他。

　　冯某某严重违反《电业安全工作规程》，在工作票所列安全措施未全部执行的情况下允许开工；在要求检修人员处理9203—7QS操作机构故障时，未要求检修人员另开工作票；检修人员在工作票所列安全措施未全部执行的情况下，接受了运行人员的工作许可；检修人员在没有另办理工作票的情况下处理了9203—7QS操作机构故障；检修人员在故障处理后，代替运行人员投入了9203—7QS。冯某某安排刘某在MIS及纸制的《地线登记本》中进行了补登。

　　7月27日15时53分，值长黄某某在办理变配电班电气一种工作票（票号：0701—040724—02）终结手续时，按照错误的工作习惯，在安全措施未拆除时就签了名，办理了工作票的终结手续。对系统尚留有的三组接地刀闸，未在备注栏中予以注明。因此，10kV系统的930-7QS、9403-7QS、9203-7QS三组接地刀闸一直未被拆除，给事故的发生留下了隐患。

　　7月28日10时14分，检修维护部自动化班在网上提交“10kV Ⅲ段母线计算机控制试验”电气一种工作票（票号：01—040727—01T）。根据工作票的要求，副值长林某安排值班员周某某填写了操作票。

　　7月29日8时，值班员周某某要求副值长林某与其一起操作。值班员周某某从计算机中调出操作票，由副值长林某审核，值长魏某某批准。副值长林某、值长魏某某分别在计算机操作票系统和纸制的操作票上签了名。

　　8时45分，周某某操作、林某监护，执行“10kV Ⅲ段母线计算机控制试验安全措施”操作票。

　　两人都戴了安全帽，穿了绝缘鞋，但都没有穿工作服。在执行操作票第5项“将#3高压厂变高压侧开关153QF推入‘试验’位置”时，监护人林某违反《电业安全工作规程》，应操作人周某某的要求，代替操作人进行操作。监护人林某没有踩脚踏板，没有使用专用的导向板（该厂四个高压厂用开关，配有一个导向板，运行人员觉得搬运不方便，操作中基本不使用），直接将小车推入开关柜。实际上开关柜的机械闭锁失灵，推进机构钢板限位处有效高度不够，而蜗杆抬高超出水平位置，推进机构限不住蜗杆。小车超过“试验”位置24cm，距离“工作”位置约4cm，动触头距静触头不足1cm。

　　该操作票在第5项“将#3高压厂变高压侧开关153QF推入‘试验’位置”后，丢掉了“检查确认153QF在‘试验’位置”这一重要的检查步骤。

　　随后，操作人周某某进行票面上的第6项操作，“将#3高压厂变高压侧开关153QF二次插把插入”，并关闭了开关柜门。此时，153QF开关分闸指示灯亮（开关柜的行程开关安装位置存在问题，在小车距“工作”位置4.5cm时就已接通）。