时间：2004年12月16日
　　一、事件经过
　　2004年12月16日13时左右，运行一值的锅炉主值崔金富得到值长同意，进行#2炉引风机定期轮换工作，并通知零米值班员尹文涛进行24引轮换至23引运行准备工作。当班副值长于耀辉到现场监护，尹文涛等人在就地进行了轮换该风机油泵、投冷油器操作，且检查各轴瓦油流、母管油压、油温等情况后，用对讲机汇报主值崔金富：23引风机就地检查一切正常，可以启动。
　　14：15分，主值崔金富通过画面检查23引风机油压371.6Kpa、油温35.6℃等正常后，作启动风机操作，待电机电流恢复正常值(187.8A)后，检查无异常(此时#4瓦瓦温35.6℃)，逐渐开大风机挡板，母管油压由371.6Kpa升至376Kpa。
　　14：20分左右，当风机导向板开到32%时，尹文涛汇报#4瓦轴向瓦振达15道并有上涨趋势，要求立即停风机，崔金富这时也发现#4瓦温度由35.6℃急升至48℃。
　　14：21分左右，远方停止23引风机运行。风机停止时#4瓦轴向瓦振达30道。惰走过程中，母管油压突升至405.1Kpa，#4瓦瓦温最高升至88.18℃。
　　23引风机停止后，运行、检修人员就地检查#4轴瓦回油量极小，检修人员从运行人员手中借用活扳手开#4瓦供油门两圈，才明显看到回油。
　　15：25分，检修人员对#4瓦解体检查，发现该瓦已严重烧损，已不能使用。下瓦乌金大面积烧损，局部露出瓦胎，露出瓦胎部分将对应轴径位置磨出两道深约0.50mm，宽约20mm的沟痕;因下瓦烧损使主轴下沉，下沉的主轴将瓦下侧盖磨掉约2mm左右。
　　15：45分，检修人员更换新瓦、进行回装工作。
　　24：03分，回装完毕投入运行正常。
　　二、原因分析：
　　轴瓦烧损有如下几方面原因(1)油温异常(2)油压异常(3)供油量不足(4)油质不合格(5)轴瓦本身存在质量问题。(6)油中存在杂质。具体分析如下：
　　1、风机启动前油系统油压371.6Kpa，属正常;
　　2、风机启动前油温35.6℃，属正常;
　　3、化学在当天上午取样化验油质合格;
　　4、解体后除轴瓦乌金烧损外，瓦壳其它部位未损坏，说明轴瓦本身没有质量问题。
　　5、解体后轴承室内没有发现异物，且#1瓦、#2瓦、#3瓦在整个过程振动、瓦温正常，排除了油中杂质研瓦及堵塞油路的可能性。
　　6.1、造成振动异常增大的原因是启动时、惰走过程中#4轴瓦不能形成油膜;此过程中油压突增是因为轴瓦研烧后，烧熔乌金将瓦泄油间隙堵住，泄油不畅所致。
　　6.2、该风机12月14日9：20分、15日13：52分油压波形均有较大变化，说明该风机油站有过操作。
　　6.3、本次抢修检修人员只进行了更换#4瓦新瓦及回装等修复工作，没做其它工作，修复后启动该风机一切正常。
　　综上所述，#4轴瓦烧损的直接原因为进油压偏小、进油量不足，油膜不能形成，造成了轴瓦烧损、振动的发生;主要原因为运行人员没有认真监视#4进油量和回油量。