2019年11月13日8时许，在无锡华美科技有限公司HPL-3D模板项目车间改扩建工程工地，施工单位无锡市宏宇钢结构工程有限公司在安装屋面压型钢板时，发生一起高处坠落事故，致一名作业人员受伤，经抢救无效死亡，直接经济损失136.8万元。

接到事故报告后，市应急局主要领导、经开区有关领导第一时间到达现场，指导现场处置、事故调查及善后工作。市应急局、住建局、总工会和经开区公安分局等部门有关人员也立即赶赴事故现场，进行现场勘查，指导善后处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府令第122号）的规定，无锡市政府成立了由市应急局副局长徐孝力为组长、经开区政法办主任张晖为副组长，市应急局、住建局、总工会以及经开区公安、经发、建设等部门人员组成的事故调查组，下设管理组和技术组，迅速开展事故调查。根据事故调查需要，技术组聘请了3位专家，对事故发生的技术原因进行分析并形成事故技术分析意见。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故有关单位概况

1. 无锡华美科技有限公司（以下简称“华美科技公司”），注册地：无锡经济开发区华清路113号。注册资本：4403.0934万元整。公司类型：有限责任公司。营业执照统一社会信用代码：320211000201903130092。法定代表人兼总经理: 王敬伦。主要经营范围：研制、开发、生产、加工非金属制品；模具、塑料制品、金属结构件、通用设备、电子计算机外部设备、电梯装潢材料、不锈钢装饰板，销售本公司产品；不锈钢超硬材料及表面硬化处理的技术转让和技术服务；仓储服务（不含危化品）；自有房屋及设备的租赁；物业管理等。

2. 无锡市宏宇钢结构工程有限公司（以下简称“宏宇钢结构公司”），注册地：无锡市新吴区梅村工业集中区张公路12号。注册资本: 3000万元整。公司类型:有限责任公司。营业执照统一社会信用代码：9132021472802331XR；具钢结构工程专业承包壹级资质，证书编号：D132041246。法定代表人：薛飞。总经理：黄浩。经营范围：钢结构工程专业承包壹级；金属制品及非标设备的制造。

二、项目概况

2019年6月12日，华美科技公司HPL-3D模板项目获得无锡市行政审批局发放的江苏省投资项目备案证（备案证号：锡行审投备〔2019〕26号）。该项目位于无锡市华清路113号，包含“利用原厂房土地改扩建18000平方米的厂房”内容。

2019年5月，华美科技公司口头委托江苏华电项目管理有限公司设计了HPL-3D模板项目车间改扩建工程的建筑施工图，具体内容是在公司已建一、二、三号车间之间用钢结构和屋面压型钢板进行接跨，总建筑面积2980平方米。

2019年6月21日，华美科技公司获取无锡市行政审批局发放的HPL-3D模板项目车间改扩建工程建设工程规划许可证，许可证编号：建字第3202112019B0027。

2019年8月30日，华美科技公司和宏宇钢结构公司签订《工程施工协议》，协议约定由宏宇钢结构公司承包“3D打印设备、配套设施----车间一、二和三接跨，东墙面、门头和库房，北门头和3D打印钢结构工程”；一次性总包价：310万元人民币。

承接工程后，宏宇钢结构公司组建了无锡华美科技接跨工程项目部，并确定安装队伍，准备HPL-3D模板项目车间改扩建工程施工，项目部管理人员为：项目经理姚农，具二级建造师注册证书（注册编号：苏232111218612）和B类人员安全考核证书（证书编号：苏建安B（2014）0200073）；项目技术负责人陈兵（公司负责技术和销售管理的副总经理，具有专业技术中级职称）；专职安全员徐明光，具C类人员安全考核证书（证书编号：苏建安C（2006）0201290）。劳务安装队伍为新吴区梅村海飞钢结构安装队（以下简称“海飞安装队”，具体负责钢结构施工）和新吴区梅村久利钢结构安装队（以下简称“久利安装队”，具体负责屋面压型钢板安装）。

2019年9月20日，宏宇钢结构公司无锡华美科技接跨工程项目部及海飞安装队正式进场进行钢结构安装，11月10日，钢结构安装完毕，海飞安装队退出施工现场。11月11日，久利安装队开始进场施工，负责屋面压型钢板的安装。久利安装队负责人孙海初，作业人员有翁军良、蒋杏平等9人，11月13日事故发生时，HPL-3D模板项目车间改扩建工程形象进度为完成总工程量的70%左右。

经查，华美科技公司未按照规划部门的要求在工程开工前申请验线，也未办理审图和施工许可手续。宏宇钢结构公司无锡华美科技接跨工程项目部实际长期在位进行施工管理的只有项目经理姚农一人。

三、事故经过和上报、救援情况

2019年11月13日7时许，久利安装队翁军良、蒋杏平等作业人员上到钢结构顶部开始进行屋面压型钢板安装作业。具体安装作业方式为：在已建钢结构上固定6个悬吊脚手吊篮（以下简称“吊篮”），每个吊篮上站立一名作业人员，用螺钉将屋面压型钢板固定在钢结构上。

吊篮底部为长1米、宽0.4米的长方形踏板，护栏高约0.35米。吊篮顶部为U型卡槽，距底部高1.7米-1.8米不等，固定方式为：吊篮使用卡槽卡在钢结构的横梁上，下面使用圆钢插销固定，并用斜拉吊绳拉结在西面相邻的吊篮顶部。蒋杏平因为作业位置在最西面，钢结构横梁边上有天沟，无法把吊篮卡在横梁上，并且2根斜拉吊绳也不起作用，仅靠吊篮的刚性吊杆承重。蒋杏平身上配挂有安全绳，安全绳另一端绕过钢管固定。

8时许，安装队负责人孙海初到达施工现场。8点多钟，蒋杏平在用螺丝安装固定屋面钢板时用力过大，造成吊篮大幅晃动，其从吊篮掉出，安全绳瞬间拉紧，受到锋利的压型钢板侧边的切割并破断，造成蒋杏平坠落至地面，坠落高度约13米。华美科技公司现场一名女工随即拨打120，120到场将蒋杏平送到华清医院，因抢救无效于当天10时20分许死亡。

事故发生后，安装队负责人孙海初立即向宏宇钢结构公司总经理黄浩报告事故，黄浩一方面要求孙海初赶紧联系死者家属并报警，另一方面向公司所在地梅村街道安监办负责人报告事故。孙海初在联系死者家属未果的情况下，在医院拨打了122社会救助电话。11时59分06秒，122拨打110报警；12时许，梅村街道安监办负责人向市应急局应急值守处报告事故。

死者情况：

蒋杏平，男，1966年1月25日出生，户籍地:江苏省宜兴市屺亭街道寺前村蒋墅村19号，身份证号

码：32022319660125****。

四、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

作业用吊篮未有效固定，安全绳固定方式不当，作业时因吊篮大幅晃动致作业人员坠落，且其配挂的安全绳在下坠过程中被已安装的压型钢板割断。这是本起事故发生的直接原因。（详见无锡华美科技有限公司“11.13”高处坠落事故技术分析意见）

（二）间接原因

1. 宏宇钢结构公司对承接施工的华美科技公司HPL-3D模板项目车间改扩建工程安全管理严重缺失，项目技术负责人和专职安全管理人员长期不在位，施工技术、安全管理存在明显漏洞，这是本起事故发生的主要原因。

一是未制定固定吊篮的安全技术方案，特别是未针对天沟部位的钢结构横梁采取有效的吊篮固定措施。

二是未开展对蒋杏平等作业人员的安全教育培训和安全技术交底，导致作业人员在未有效固定吊篮的情况下进行高处作业，安全意识淡薄。

三是对作业现场的安全检查缺失，导致作业人员高处作业防坠措施不到位的事故隐患未能及时得到发现和消除。

2. 华美科技公司违法进行工程建设。公司HPL-3D模板项目车间改扩建工程开工建设前未报请相关部门进行验线，也未申请办理施工图审核及施工许可手续，导致该工程建设失管漏管；同时，作为工程发包单位，对工程承包单位的安全生产工作检查、管理不力，未及时发现和督促整改工程承包单位安全管理严重缺失的问题，这是本起事故发生的重要原因。

3. 华庄街道对辖区建设领域安全生产工作监督管理不到位，对辖区内建筑行业违法施工等安全生产违法违规行为监管不力，这也是本起事故发生的原因。

综上所述，本起事故是施工单位安全管理严重缺失、建设单位违法建设以及属地政府监管不到位而造成的生产安全责任事故。

五、责任分析和处理建议

1. 宏宇钢结构公司安全生产责任制不落实，对承接施工的华美科技公司HPL-3D模板项目车间改扩建工程安全管理严重缺失，应对本起事故发生负有责任。建议由市应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

2. 黄浩，中共党员，宏宇钢结构公司总经理，全面负责公司生产经营管理，是公司安全生产第一责任人。未严格履行法定安全生产管理职责，对公司承接的无锡华美科技接跨工程项目部安全生产工作督促检查不力，应对本起事故发生负有责任。建议由市应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

3. 华美科技公司，违法进行HPL-3D模板项目车间改扩建工程建设；同时，作为工程发包单位，对工程承包单位的安全生产工作检查、管理不力，应对本起事故发生负有责任。建议由市应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

4. 王敬伦，中共党员，华美科技公司总经理，全面负责公司生产经营管理，是公司安全生产第一责任人。违法组织实施本公司HPL-3D模板项目车间改扩建工程建设，且对工程承包单位的安全生产工作组织检查、管理不到位，应对本起事故的发生负有责任。建议由市应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

5. 姚农，中共党员，宏宇钢结构公司无锡华美科技接跨工程项目部经理，全面负责项目施工管理，是项目部安全生产第一责任人。未有效履行法定安全管理职责，放任项目部技术负责人、安全员长期不在位履职，造成项目部技术、安全管理严重缺失，应对本起事故发生负有责任。建议由宏宇钢结构公司按照公司奖惩制度给予其相应处理，同时由建设行政主管部门对其执业资格依法进行处理。

6. 徐明光，中共党员，宏宇钢结构公司安全员，具体负责华美科技公司HPL-3D模板项目车间改扩建工程项目安全管理工作。长期不在位，组织开展项目部安全教育和安全检查工作不力，应对本起事故发生负有责任。建议由宏宇钢结构公司按照公司奖惩制度对其进行处理。

7. 陈兵，中共党员，宏宇钢结构公司副总经理兼华美科技公司HPL-3D模板项目车间改扩建工程项目部技术负责人，具体负责项目技术管理工作。开展安全技术方案制定、安全技术交底等技术管理工作不到位，应对本起事故发生负有责任。建议由宏宇钢结构公司按照公司奖惩制度对其进行处理。

8. 蒋杏平，宏宇钢结构公司压型钢板安装操作工，安全意识淡薄，未有效固定吊篮，也未正确使用安全带，应对本起事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

9. 马建东，男，48岁，中共党员，2019年初开始担任华庄街道规划建设办主任，负责牵头监督管理街道建筑行业的安全生产工作，依法查处行业中安全生产违法违规行为。履行安全职责不到位，对辖区内建筑行业中违法施工等安全生产违法违规行为查处不力，建议按照干部管理权限对其进行相应的处理。

六、事故教训及防范措施建议

1. 宏宇钢结构公司应深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，切实加强施工技术管理，严格落实公司各项安全生产规章制度，强化隐患排查和治理工作，规范施工现场安全管理，及时消除施工现场的事故隐患；要根据施工生产实际情况有针对性地开展安全教育培训和技术交底工作，提高作业人员安全生产责任意识，防止类似事故再次发生。

2. 华美科技公司要深刻吸取事故教训，进一步强化包括公司主要负责人在内的全员安全生产意识，严守安全生产底线红线，严格落实安全生产主体责任。要依法规范各类生产经营建设行为，建立健全并切实落实工程外包管理制度，坚决杜绝违法违规行为。要加强企业内部生产安全事故隐患排查治理，切实消除各类生产安全事故隐患，防止各类事故再次发生。

3. 华庄街道要进一步厘清各类工程建设的安全监管职责，建立健全建设领域安全生产监管工作的体制机制，加强与规划、建设等上级行业主管部门的信息共享，确保对辖区工程建设的全过程监管。要进一步强化对辖区各类建设施工现场的日常巡查，及时制止违法建设行为，同时抄告相关部门，加大对各类违法违规建设行为的打击力度，确保辖区工程建设安全平稳。