2019年1月24日

2018年12月5日上午8时25分左右，宁波恒威数控机床有限公司发生一起施工人员坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约115万元。

接事故报告后,区安监局、洪塘街道第一时间赴事故现场应急处置并勘验现场。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经江北区人民政府授权,12月12日成立了由区安监局牵头，区监察委、公安江北分局、区总工会、区人社局、洪塘街道等相关单位人员组成的事故调查组，对该起事故依法开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查阅资料，综合分析等方式，查明了事故原因，认定了事故性质，提出对事故责任单位和责任人员的处理建议，事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况：

宁波恒威数控机床有限公司（以下简称恒威数控公司），成立于2001年9月27日，住所：宁波市江北区江北大道洪塘工业B区，企业类型：有限责任公司，注册资本：贰仟万元整，法定代表人：杨剑，经营范围：塑料机械、数控铣床、数控线切割机床、数控电火花机床、电加工机床、雕刻机、金属切割设备、通用零部件的制造、加工、维修，仓储服务，房屋租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）营业期限：2001年9月27日至2021年9月26日止。

（二）人员伤亡情况：

事故造成1人死亡，死者谢文平，男，61岁，汉族，住址：浙江省象山县贤庠镇东风村马岙3组24户，公民身份号码：330225195708111572，未有从属单位。

（三）工程项目情况：

恒威数控公司于2018年9月委托谢日明（未有从属单位）对该公司厂区屋顶做补漏工程，工程内容包括：塑机B车间、C车间、新精工车间。双方未签订相应合同以及相关协议。

二、事故发生经过及应急救援情况

2018年12月5日上午8点15分左右，谢日明在未通知恒威数控公司的情况下，和谢文平来到该公司塑机B车间进行维修作业。由谢文平直接从行车检修爬梯爬到距地面高约7米的桥架轨道上，先在靠近爬梯一侧的桥架轨道上进行屋顶检修，然后从行车上爬到对面一侧的桥架轨道上进行屋顶检修，8点25分左右，谢文平失足从该侧桥架轨道上坠落到地面，期间未采取任何登高作业安全措施。事故发生后，恒威数控公司及谢日明立即拨打120电话，随后谢文平被送往第九医院抢救，经抢救无效后死亡。

三、事故原因

经事故调查组调查分析，认为导致事故发生的原因如下：

（一）直接原因

谢文平在未采取任何登高作业安全防护措施情况下，冒险实施高处作业，失足导致从高处坠落死亡。

（二）间接原因

1、宁波恒威数控机床有限公司未有效落实安全生产主体责任。公司内部工程项目安全管理不到位，未明确安全生产管理职责，导致工程项目安全管理缺位，责任不清；对第三方作业人员安全管理制度及措施不健全，未纳入公司安全生产统一协调和管理，未对第三方作业人员作业前开展安全教育（培训）及风险告知，督促执行作业安全要求；日常隐患排查与车间安全管理制度执行不到位，未及时发现塑机B车间行车安全警示标志缺失，未对利用该车间行车冒险登高作业进行制止。

2、宁波恒威数控机床有限公司总经理蔡德虎作为公司实际负责人未依法履行安全生产管理职责。未落实公司内部工程项目安全管理责任，对公司存在第三方安全管理不到位，安全制度执行不落实的情形失察失管，未有效督促公司开展隐患排查，及时消除生产安全事故隐患。

四、事故性质

经调查分析，事故调查组认为这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）事故中已死亡免予追究的责任人员

谢文平在屋顶检修过程中，安全意识淡薄，未做好个体安全防护措施，冒险作业，对事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，免予追究。

（二）建议予以行政处罚的责任单位和人员

1、宁波恒威数控机床有限公司未有效落实安全生产主体责任。公司内部工程项目安全管理缺位，责任不清；对第三方作业人员安全管理制度及措施不健全，未纳入公司安全生产统一协调和管理；日常隐患排查与车间安全管理制度执行不到位。对本起事故的发生负有责任，建议江北区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对该单位实施行政处罚。

2、宁波恒威数控机床有限公司主要负责人蔡德虎作为公司实际负责人未依法履行安全生产管理职责。未落实公司内部工程项目安全管理责任，对公司存在第三方安全管理不到位，安全制度执行不落实的情形失察失管，未有效督促公司开展隐患排查，及时消除生产安全事故隐患。对本起事故的发生负主要领导责任，建议江北区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

为了深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下事故防范和整改措施：

（一）宁波恒威数控机床有限公司要认真吸取“12.5”事故教训，进一步落实企业主体责任，全面梳理完善安全生产责任体系，落实内部工程项目管理责任，明确责任部门，责任人员，消除工程项目安全管理盲点。

（二）宁波恒威数控机床有限公司要针对此次事故教训，对全体员工开展有针对性的安全警示教育培训，进一步提高员工个体防护技能与安全意识；进一步建立健全第三方作业安全管理制度及措施，有效纳入本公司安全生产统一协调和管理；进一步强化日常隐患排查，紧盯第三方作业、高风险作业、员工违规操作等环节的事故隐患排查与整改。

（三）宁波恒威数控机床有限公司要进一步严格管理第三方作业环节，明确安全责任，细化安全协议，严格落实安全交底和风险告知要求，强化对第三方施工的现场安全管理力度，杜绝违规违章作业。