2016年7月24日10时50分左右，位于岳麓区的麓山丰联（又名西城学府）项目建设工地在进行塔式起重机顶升作业和安装附着准备时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失163万元。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和省、市政府有关规定，长沙市人民政府于2016年8月10日成立了由市安全监管局副局长谭应球任组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市住建委、市总工会、市教育局、岳麓区人民政府为成员单位的事故调查组依法进行调查；同时邀请了市检察院参与事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、技术分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

湖南特能建筑机械租赁有限公司（以下简称特能租赁公司），为麓山丰联项目建设工地塔式起重机的租赁和安装单位。该公司成立于2008年11月4日，在长沙市工商行政管理局登记注册，统一社会信用代码为914301036803333938，有限责任公司，法定代表人张特刚；安全生产许可证编号为（湘）JZ安许证字[2015]000337-2，有效期至2019年6月19日；资质等级为起重设备安装工程专业承包叁级。经营范围为建筑工程机械租赁;起重设备安装、维修、保养（凭许可证、审批文件经营）及建筑材料的销售。公司地址位于长沙市天心区大托镇九峰村。

湖南众诚建设工程有限公司（以下简称众诚建设公司），为麓山丰联项目的施工总承包单位。该公司成立于2002年12月20日，统一社会信用代码91430000707239613F，有限责任公司，法定代表人孔仲春；安全生产许可证编号为（湘）JZ安许证字[2005]001337-04；施工资质等级为建筑工程施工总承包壹级、水利水电工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包贰级、地基基础工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、环保工程专业承包叁级。公司地址位于长沙经济开发区开元路17号湘商·世纪鑫城第1幢602号房。

湖南大地建设项目管理有限公司（以下简称大地项目管理公司），为麓山丰联项目的监理单位。该公司成立于2004年3月4日，统一社会信用代码为914301027580344319，有限责任公司，法定代表人詹巍巍；公司具备国家住建部认定的房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级等资质，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。公司地址位于长沙市芙蓉区万家丽中路一段217号长远·华樟名府嘉信公寓1109号。

湖南丰联置业有限公司(以下简称丰联置业公司)，为麓山丰联项目的建设单位。该公司成立于2013年6月25日，注册号430121000069381，有限责任公司，法定代表人刘慎，经营范围为房地产开发经营、物业管理、房地产中介服务、房地产咨询服务及自有房地产经营活动等。公司地址位于长沙市岳麓区银盆岭街道银学村巷20号麓山滨江实验中学内。

（二）项目建设情况

麓山丰联项目由丰联置业公司投资建设，建设内容为住宅建筑和商业建筑，总建筑面积43246.61平方米，建筑高度99.55米，地上31层，地下3层。该项目由众诚建设公司负责施工总承包，由大地项目管理公司负责施工监理。项目于2013年12月9日经长沙市发展和改革委员会批准备案，于2015年1月30日取得长沙市城乡规划局颁发的建设工程规划许可证，于2015年8月28日取得由长沙市住房和城乡建设委员会颁发的建筑工程施工许可证，于2015年在长沙市建筑工程安全监察站办理了安监注册。至事故发生时该项目正在进行第28层的主体施工。

（三）塔式起重机的租赁、安装及顶升加节情况

根据施工需要，众诚建设公司麓山丰联项目部（以下简称众诚项目部）租赁了特能租赁公司的1台塔式起重机（以下简称塔机），型号为QTZ80(TC5610-6),生产厂家为长沙中联重科科技发展股份有限公司。众诚项目部与特能租赁公司签定了租赁合同和安装（拆卸）合同。该塔机于2015年8月30日由特能租赁公司派人安装，9月2日由国家建筑城建机械质量监督检验中心检测合格，9月10日由特能租赁公司、众诚项目部、大地项目管理公司项目监理部等单位进行了联合验收，9月23日取得了由长沙市建筑工程安全监察站颁发的建筑起重机械使用登记证。至事故发生时，该塔机已经完成5次顶升，共安装标准节40个，附着6道，前5次顶升，众诚项目部均提前书面告知了长沙市建筑工程安全监察站，在完成顶升作业后均组织相关单位进行了联合验收。事故发生在第6次顶升作业前。2016年7月22日（星期五），丰联置业公司项目部负责人杨建国提醒众诚项目部经理刘秋浦，根据施工进度，需要对工地塔机进行第6次顶升加节和安装附着。当天，刘秋浦通知特能租赁公司生产经理刘莺歌（第6次顶升加节现场实际负责人）做好第6次顶升加节和安装附着的准备。7月23日上午，特能租赁公司资料员邹映霞向众诚项目部报送了建筑起重机械设备安装（拆卸）告知表及相关资料。告知表上登记的作业人员有9名，其中项目经理1名，企业技术负责人1名，项目技术负责人1名，安全员2名，安装工3名，塔机操作员1名。由于正值双休日，众诚项目部尚未将要进行顶升加节的情况书面告知长沙市建筑工程安全监察站。

（四）安全监管情况

麓山丰联建设项目于2015年8月15日在长沙市建筑工程安全监察站办理了安监注册。长沙市建筑工程安全监察站对该项目专门安排了安全监督组。监督组于2015年9月10日组织建设单位、监理单位、施工单位等单位负责人召开了安全监督会议，明确了各单位的安全工作职责，提出了相应的工作要求，并对脚手架、支模架、临时用电、起重机械设备等危险性较大专项工程进行了开工安全条件审查，对建筑起重机械按相关要求办理了使用登记手续。经查，该项目自开工以来，监督组对该项目进行了26次安全监督检查（省住建厅规定每月检查不少于1次），共签发建设工程安全隐患整改通知书7份，停工通知书1份，不良行为告知书3份，机械设备限制使用通知书1份，对发现的问题监督组都在规定期限内进行了复查，并督促责任单位进行了整改。

二、事故发生经过

7月24日上午8时40分，刘莺歌带领公司的刘刚超（项目技术负责人）、田宗奇（安装拆卸工）、田宏刚（安装拆卸工）、向新根（塔机操作员）到达麓山丰联项目建设工地。刘莺歌随后走到众诚项目部办公室协调顶升作业的相关事宜，由于项目部经理刘秋浦当时不在现场，考虑公司在望城区另外一个工地还要安装塔机，且危险性较大，于是就交代刘刚超：“今天能安装就安装，不能安装算了”，随后就离开了工地赶往望城区。10时许，刘刚超负责找众诚项目部安全员武建合协调相关事宜，田宗奇、田宏刚、向新根3人乘坐施工电梯到达26楼，然后步行至27楼，在27楼遇见了众诚项目部安全员武建合。武建合交代他们进入工地要戴好安全帽、系好安全带（3名作业人员均未带安全带），就到别处巡查去了。田宏刚在27楼坐了十来分钟，因肚子不舒服就下到楼底去了。田宏奇与向新根一直等到10时50分左右，向新根上到28楼，看见塔机还在进行吊装作业，于是问田宗奇：“天气这么热，到底还能不能进行顶升施工作业？”。田宗奇回答：“要等刘刚超回来后才能确定”。向新根掀开楼层北侧靠近塔机位置的安全防护网，准备顺着塔机的标准节爬上塔机驾驶室向操作员了解塔机还需要使用多长时间。由于28楼外架于塔机之间没有通道，向新根便从旁边搬了一块脚手板，一端放在搭设在外架架管上，另一端搭设在塔机的标准节横梁上（塔机标准节最近的横梁与脚手架之间有近1.2米的空间，脚手板长度为2米）。由于脚手板搭设不规范（两端必须固定），加上脚手板搭设在塔机标准节横梁一端伸出长度不够，向新根走到脚手板靠近塔机位置时，脚手板在向新根的自身重力作用下下沉，造成前端脱离塔机标准节横梁，向新根随着脚手板一同坠落地面。众诚项目部闻讯后，迅速将其送往湘雅第三附属医院，经医院鉴定已经死亡。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、向新根为了走捷径，在28楼外架与塔机机身没有通道的情况下，擅自将脚手板架设在外架架管与塔机的标准节上，且脚手板两端没有按照相关规范要求牢固固定；

2、当向新根走到脚手板靠近塔机位置时，由于向新根的自身重量导致脚手板下沉，脚手板前端脱离标准节横梁引发事故。

（二）间接原因

1、湖南特能建筑机械设备租赁有限公司告知众诚项目部的塔机顶升施工特种作业人员人数与实际到场作业人数不符，告知表上登记的项目经理、企业技术负责人和安全员实际均未到麓山丰联项目建设工地进行顶升施工作业的现场管理。对塔机的顶升作业组织不严密，在没有接到众诚项目部正式通知的情况下，组织安装人员进场准备进行顶升作业；进场后没有组织安全技术交底，没有与众诚项目部搞好沟通协调，没有安全管理人员在现场组织管理。安全培训教育不到位，作业人员安全意识不强，缺乏安全操作技能。

（2）众诚项目部负责人将工地需要进行第6次顶升加节的情况通知特能租赁公司后，未对下一步的工作进行统筹安排，计划组织不够严密；管理人员在特能租赁公司顶升施工作业人员进场后，未及时将情况报告项目部负责人，未进一步确认当时能否进行顶升作业；发现作业人员不系安全带进入施工现场后，未及时予以纠正。

(三)事故性质

这是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及责任人员处理建议

（一）对事故责任人员处理建议

1、向新根，特能租赁公司塔式起重机操作员，安全意识不强，冒险蛮干，对事故负有直接责任。鉴于其在此次事故中死亡，不再追究相关责任。

2、刘莺歌，特能公司生产经理，麓山丰联项目建设工地塔式起重机顶升作业实际负责人。在未接到众诚项目部的通知确认下，带领安装人员进入工地进行作业，且在尚未与众诚项目部沟通协调及确定是否可以进行施工作业的情况下擅离职守，对事故负有责任，建议由特能公司依照内部管理规定严肃处理。

3、张特刚，特能公司法定代表人。对作业人员的安全培训教育组织不力，作业人员安全意识淡薄，缺乏安全操作技能；对施工作业现场督促、检查不力，未及时纠正作业人员冒险蛮干的违规行为，对事故负有主要领导责任，建议由市安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定进行处罚。

4、武建合，众诚项目部安全员。在特能租赁公司塔式起重机顶升作业人员进场后，未及时将情况报告项目部负责人，未及时纠正作业人员不系安全带的违规行为，对事故负有责任，建议由众诚建设公司依照内部管理规定严肃处理。

5、刘秋浦，众诚公司麓山丰联项目部经理。工地塔式起重机顶升加节计划组织不够严密；对施工作业现场督促、检查不力，未及时发现和制止特能租赁公司塔式起重机顶升施工作业人员冒险蛮干的违规行为，对事故负有主要领导责任，建议由市安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定进行处罚。

（二） 对事故责任单位处理建议

湖南特能建筑机械设备租赁有限公司告知众诚项目部的塔式起重机顶升施工特种作业人员人数与实际到场作业人数不符；对塔式起重机顶升施工作业组织不严密，安全生产规章制度落实不严；安全培训教育不到位，作业人员安全意识不强，缺乏安全操作技能，是事故的责任单位。建议由市安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定进行处罚，并由建设部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定进行处理。

五、防范措施

1、建筑机械设备安装单位要完善各项安全生产管理制度和操作规程，切实加强安全生产管理。加强员工的安全培训教育，增强安全防患意识和安全操作技能。严格按照《建筑起重机械安全监督管理规定》（中华人民共和国建设部令第166号）和相关操作规程组织起重设备的安装、拆卸，作业前要根据安全技术标准及建筑起重机械性能要求，认真编制建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案，认真组织安全技术交底；积极与施工总承包单位搞好组织协调，落实各项安全防范措施；作业中督促专业技术人员、专职安全生产管理人员加强现场监督，坚决杜绝违规作业和冒险蛮干等行为。

2、施工总承包单位要增强安全生产主体责任意识，加大对施工现场组织领导、力量投入和安全检查的力度，及时发现和消除

事故隐患；认真履行《建筑起重机械安全监督管理规定》（中华人民共和国建设部令第166号）规定的安全职责，进一步规范建筑起重机械的租赁、安装、验收、使用、维护、拆卸等工作。在安装、拆卸队伍进场施工作业前，要对安装单位提供的资料和方案进行认真审核，对特种作业人员的持证情况进行认真核对；认真组织安全技术交底，严格落实安全防范措施；加强现场安全管理，在监理人员和安全员未到场的情况下，不得同意安装队伍进场施工。

3、监理单位要认真履行安全监理职责，严格审核把关建筑起重设备的各种证书、证明文件、施工方案、应急预案、安装和操作人员的特种作业资格证等资料，杜绝问题设备进入工地使用，杜绝弄虚作假和安装人员、操作人员无证上岗；要加强对建筑起重设备使用、维护和拆卸情况的监督检查，严格落实危险性较大分项工程施工的监理人员旁站制度，及时发现存在的问题；要督促施工单位落实各项安全防护措施，确保施工作业的安全。

4、建设单位要切实加强施工现场的监督检查，督促施工单位和监理单位履行安全生产管理职责；要加大隐患排查和整改力度，确保安全生产。