2018年5月9日20:30左右，茶山镇安监分局接茶山公安分局来电称，当天早上10:00左右，横江村工业区一栋正在进行装修施工的厂房，一名工人在三楼施工期间从高处坠落，经抢救无效死亡。

    为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，防止类似事故的发生，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，经市人民政府同意，成立了由茶山镇人民政府副镇长叶景林担任组长，镇监察室、安监分局、住建局、城管分局、公安分局、总工会、应急办、横江村组成的茶山镇“5.9”一般高处坠落事故调查组，负责本次事故的调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及存在的问题，提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下：

    一、基本情况

    （一）事故厂房情况

    事故地点位于东莞市茶山镇横江村茶京路75号厂房三楼。该厂房总共有四楼。房东袁耀谦把厂房租给东莞市海科实业有限公司，再由东莞市海科实业有限公司进行分租，三楼由东莞市力信表业有限公司租用，事发时为合同装修期。

    （二）事故相关单位及人员情况

1、袁耀谦，广东省东莞市茶山镇横江村村民，事故发生厂房房东，2017年12月与东莞市海科实业有限公司签订租赁合同，把厂房租与东莞市海科实业有限公司，事发时厂房已交付使用。

2、东莞市海科实业有限公司，统一社会信用代码91441900598957623L，有限责任公司（自然人投资或控股），经营地址东莞市横沥镇横沥村综合工业开发区，法人代表杨计富，成立日期2012年7月3日，经营范围产销：五金制品、通用机械及配件；物业租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。为事发单位的二手房东，事故单位项目经理为该公司的刘国梁。

3、东莞市力信表业有限公司,统一社会信用代码91441900MA51N1AN75，有限责任公司（自然人投资或控股），经营地址东莞市茶山镇横江村茶京路，法人代表李军，成立日期2018年5月9日，经营范围加工、产销：钟表配件、五金制品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。力信公司为事发厂房三楼租客，事发前李军看见厂房四楼租客更换的窗户做得不错，于是委托刘国梁帮忙联系，按照四楼窗户的样式来更换三楼的窗户，刘国梁帮忙联系了四楼的施工单位东莞市横沥创兴玻璃制品店来更换，费用是每平米168元，一共五个窗户。

4、东莞市横沥创兴玻璃制品店，统一社会信用代码

92441900MA51BTFK5L，个体工商户，经营者陈明静（死者），经营地址东莞市横沥镇石涌村恒泉路374号。经营范围零售：玻璃制品、不锈钢、铝合金、门、窗。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

    二、事故发生的经过和救援情况

（一）事故发生的经过

2018年5月9日上午10:50许，死者陈明静和东莞市横沥创兴玻璃制品店工人陈树华在事发厂房三楼安装铝合金窗。陈树华站在窗框的左侧用冲击钻打孔，陈明静踩在木制人字梯上用手电钻给窗框上方靠近中间的位置打镙丝，陈树华打孔的时候背对着陈明静。事故发生时，陈树华听到背后有东西碰到铝合金窗，声音很大，陈树华转过头就看到陈明静连人带梯从三楼坠落到一楼水泥地面，陈树华本能的伸手去抓，没抓住。事故发生后，陈树华马上跑到一楼，看到陈明静左边额角有伤痕，鼻子在流血，呼喊无反应。

（二）应急救援情况

    事故发生后，陈树华扶起陈明静并拨打了120，约5分钟，120救护车赶到现场对陈明静进行了抢救，随后转入茶山人民医院。下午18:27分左右，陈明静经抢救无效死亡。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，死者情况如下：陈明静，男，汉族，1990年11月9日出生，地址：广东省五华县河东镇高车塘村已述，为东莞市横沥创兴玻璃制品店经营者。根据居民死亡医学证明书，死者陈明静的死亡的原因为：双肺挫裂伤并肺出血、创伤性湿肺导致急性呼吸衰竭。

（二）直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失为111万元人民币。

三、事故调查情况

（一）事故现场勘察情况

事故发生后，东莞市安全生产监督管理局茶山分局执法人员对现场进行调查了解，并聘请有关专家对事故进行技术分析。

1、事故厂房三楼高度距离地面约9.4m，铝合金窗框宽1.2m，长2.9m，窗框下方距三楼地面高1m。陈明静事发时站在木制人字梯上给铝合金窗框上方打镙丝，属于高处作业。

2、事发时陈明静使用的梯子为木制的人字梯，长度为2m。人字梯使用布绳作为张开限制装置，梯脚无防滑装置。现场检查人字梯的梯身和踏棍不存在裂缝和断裂等现象。

3、铝合金窗框左侧打了两个孔，窗框上方打了4个孔，左侧的孔已经安装完镙丝，其它3个孔未安装镙丝。

4、事故现场附近无监控摄像头，无法记录事故发生经过。

（二）现场询问、调查情况

1、事发厂房的房东为袁耀谦，将厂房以每平方米13元的价钱租给了东莞市海科实业有限公司。海科实业承租厂房后，再以每平方米15元的价格转租给其他租客，事发时一至四层厂房均已租出。2018年4月17日，东莞市海科实业有限公司再把该厂房三楼转租给李军，租期是从2018年4月17日至2028年2月28日，其中2018年4月17日至2018年5月16为装修期。装修期间，东莞市海科实业有限公司派招商部经理刘国梁负责现场监督施工。该厂房四楼先开始装修，李军看四楼门窗装的不错，就委托刘国梁联系东莞市横沥创兴玻璃制品店的老板把三楼的窗户重新装修。

2、死者陈明静是东莞市横沥创兴玻璃制品店经营者，店面打的是春辉的招牌。东莞市横沥创兴玻璃制品店经营范围为零售：玻璃制品、不锈钢、铝合金、门、窗。2018年5月9日上午9:20左右，死者陈明静和店员陈树华来到该厂房安装铝合金窗。

3、事故发生时，陈树华站在窗框的左侧用冲击钻打孔，陈明静踩在木制人字梯上用手电钻给窗框上方靠近中间的位置打镙丝，陈树华背对着陈明静打孔，他最后看到陈明静的时候，陈明静站在木制人字梯右边的第二格，正在往上走，具体位置不明。事发时陈明静未佩戴安全帽，未系安全带。

4、东莞市横沥创兴玻璃制品店平时只是口头交代员工要注意安全，无安全培训教育记录，死者陈明静和店员陈树华无特种作业人员操作证。

（三）事故原因

由于事故的第一现场状态已改变，而且无监控摄像头，只能通过事后现场勘察的情况和询问调查情况推断事故发生的过程。

根据现场询问、调查情况，推断死者陈明静站在木制人字梯给窗框上方打镙丝作业时，不慎脚没踩稳，重心失衡，人往窗外倒，陈明静本能的抓住木制人字梯自救，最后连人带梯一起从三楼窗台掉到一楼地面。

1.直接原因

陈明静违规作业。事发时陈明静站在木制人字梯上给铝合金窗框上方打镙丝作业属于高处作业，陈明静没有佩戴安全帽、系安全带，在无人监护的情况下冒险作业，不慎脚没踩稳，重心失衡,导致陈明静从三楼窗台坠落到一楼地面。

2.间接原因

（1）安全意识不足，未编制施工作业安全操作规程

陈明静作为东莞市横沥创兴玻璃制品店经营者，同时也是从业人员，安全意识不足，未编制施工作业安全操作规程。

（2）木制人字梯平衡性比较差。木制人字梯属于“三无”产品，未经过产品安全验收。木制人字梯使用布绳作为张开限制装置，梯脚无防滑装置,平衡性比较差。

（四）事故性质

经事故调查组认定，该事故是由于作业人员违规作业、高处作业安全防护措施落实不到位而导致发生的一起一般生产安全责任事故。

    （五）属地村委会的履职情况

    横江村作为事故发生地所属村委会，在日常巡查中未能及时发现安全隐患问题并采取有效措施进行制止，对辖区内施工项目巡查不到位。

四、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《中国共产党纪律处分条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《关于印发<东莞市安全生产工作职责>的通知》（东委办发【2014】15号）等有关规定，建议对茶山镇“5.9”一般高处坠落事故有关责任人和责任单位做出如下处理：

1、东莞市横沥创兴玻璃制品店经营者陈明静为本次安装高处作业的生产经营单位，未履行生产经营单位的主体责任，在本次作业中违规作业，在高处作业时没有佩戴安全帽、系安全带，在无人监护的情况下冒险作业，导致事故的发生，对本次事故负有责任。鉴于其为个体工商户，其本人在事故中死亡，建议免于追究事故责任。

   2、袁耀谦,横江村副主任，分管横江村住建工作，对辖区内施工项目巡查、制止工作指导督促不到位，建议镇监察室对其进行诫勉谈话。

3、袁润桐,横江村两委干部，分管横江村安全生产工作，对辖区安全生产巡查、制止工作指导督促不到位，建议镇监察室对其进行诫勉谈话。

    事故各方是否负有其他法律责任如民事责任，建议当事人各方通过其他法律途径予以解决。

    六、事故防范和整改措施

为防范类似事故再次发生，建议相关行政部门督促事故相关单位明确负责人职责，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，按照东莞市《建筑工程施工安全标准化》和有关文明施工要求组织施工。在今后的生产经营活动中，要落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：

1、高处作业人员应持证上岗，作业时应佩戴安全帽、系安全带。

2、使用人字梯作业时，采用正规厂家生产的人字梯，作业时应有1人在旁监护。

3、强化施工人员安全教育培训工作，提高施工人员安全意识，充分认识施工作业中存在的危险，及时制止违规作业发生。