2018年5月16日上午7时许，维修工人李昭仁在东莞市大朗镇巷头社区唐瓜园区40号民房修补屋顶时不慎踩塌采光瓦，坠落至地面，被送往大朗医院进行抢救。5月23日17时50分，李昭仁经抢救无效后死亡。

为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故善后工作，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，市政府成立了由大朗镇副镇长叶卓辉同志为组长，大朗安全监管分局、大朗公安分局、大朗镇监察室和大朗镇总工会等有关人员参加的大朗镇“5•16”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请东莞市第二市区人民检察院派员参与调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故建筑物基本情况

东莞市大朗镇巷头社区唐瓜园区40号民房，占地面积约200平方米，建筑面积约200平方米，结构为单层砖瓦建筑，布局为前院-房屋（瓦顶），前院搭设铁皮棚，建筑年代久远，具体的建设时间已无从考证。业主为陈茂铃，2018年1月1日租赁给张宣全开设毛纺加工坊，租赁期为三年，租赁期限为2018年1月1日至2020年12月31日，租金为1500元/月，双方签订《楼房租赁合同》。

（二）事故工程基本情况

事故工程为东莞市大朗镇巷头社区唐瓜园区40号民房屋顶修补，工程价为600元。2018年5月中旬，因民房屋顶漏水，杨明兰（张宣全的妻子）经与陈茂铃商议，联系李昭仁来拾瓦修补，口头约定费用为600元（其中陈茂铃出500元，杨明兰出100元），三方均未签订书面协议。李昭仁承揽该工程后找来李日君（        省          人），两人一起修补，工期预计半天，约定报酬为每人300元。

    （三）事故有关人员概况

1、陈茂铃，男，  族，    年  月    日出生，   省     市     镇       人，东莞市大朗镇巷头社区唐瓜园区40号民房的业主。

2、张宣全，男，    族，     年    月     日出生，       省 人，东莞市大朗镇巷头社区唐瓜园区40号民房的租户。

3、杨明兰，女，   族，     年   月    日出生，     省   市 区     镇     村人，张宣全的妻子，与张宣全共同经营毛织加工坊。

4、李昭仁，男，   族，   年   月   日出生，    省    县 乡        村人，承揽东莞市大朗镇巷头社区唐瓜园区40号民房的屋顶修补。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

5月16日7时许，李昭仁、李日君来到唐瓜园区40号民房修补屋顶。李昭仁通过楼梯爬到前院的铁皮棚上，想通过铁皮棚到房屋顶上，在铁皮棚上行走时，不慎踩踏采光瓦，坠落至一楼地面。李日君、杨明兰、张宣全等人听到声音后，来到现场发现李昭仁倒地不起，头部受伤，张宣全拨打了120急救电话。7时11分许，大朗医院救护车赶到现场，对李昭仁采取了救治措施，随后送至大朗医院进行抢救。

5月23日17时50分，李昭仁经抢救无效后死亡，死亡原因为创伤性脑疝、脑挫伤、开放性多发性颅骨骨折等。

（二）应急救援和善后处置情况

大朗安全监管分局接到事故信息后，及时向大朗镇应急办和市安全监管局报告了事故情况，并按规定上报了事故信息。接到事故报告后，大朗镇党委、政府高度重视，组织公安、应急、安监等部门和属地社区迅速处置事故，相关人员赶到事故现场开展调查取证工作，科学研判事故发生原因，督促事故相关方及时处理死者善后事宜，确保社会稳定。

事故发生后，事故相关方积极与死者家属沟通协调，并进行安抚。2018年5月25日，双方达成赔偿协议。

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，死者情况如下：

李昭仁，男，   族，身份证号码：                       ， 人，无固定工作单位，平时以做搬运、建筑工人为主。

（二）直接经济损失

截至目前，本次事故造成的直接经济损失为人民币57.77万元。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组经现场勘验、调查询问、并走访有关单位和人员，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

李昭仁违规作业。李昭仁在未采取安全防护措施的情况下，冒险在铁皮棚上（高约3米）行走，不慎踩塌铁皮棚的采光瓦后坠落。

（二）事故间接原因

1、李昭仁未持证上岗。屋顶修补属于高处作业，李昭仁未取得高处作业资格证，未持证上岗。

2、李昭仁安全意识不足。铁皮棚属于非承重构件，李昭仁未意识到在铁皮棚上行走的危险，未搭设临时走道板，未采取安全防护措施，冒险作业。

（三）相关部门履职情况

1、大朗安全监管分局。2017年以来，大朗分局深刻吸取事故教训，严格落实全市“防高处坠落、防触电、防物体打击”生产安全事故专题会议精神，召开全镇建筑施工专题议安会，开展高处作业安全专项整治行动，以多种方式、集中力量打击安全生产违法违规行为，依法履行安全生产综合监管职能。

2、巷头社区居委会。2017年以来，该居委会配合上级部门开展防高处坠落事故专项治理工作，组织工作人员定期巡查在建民房和工地，督促相关单位履职安全职责，检查发现存在违规违法行为和存在隐患逾期不整改的，依法向有关部门报送，配合执法部门对责任单位进行查处。

（四）事故性质

事故调查组经调查认定，大朗镇“5•16”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对大朗镇“5•16”一般高处坠落事故有关责任人做出如下处理：

    （一）李昭仁，作为屋顶修补的承揽人，违反相关安全管理规定，导致事故发生，对事故负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范措施及建议

为防范和杜绝类似生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：

（一）落实安全生产主体责任。生产经营单位或个人在工程发包前应审核承包单位和作业人员的相关资质条件，不具备资质和安全条件的，坚决做到不发包。发包时，双方应签订书面合同，明确双方的权利和义务，约定相应的安全生产责任，并落实各自的安全管理职责。

（二）强化作业人员安全意识。加强各类作业人员安全生产教育和培训，提高作业人员安全意识和风险隐患辨识能力，减少违章作业发生。同时，高处作业人员应持证上岗，作业时佩戴安全帽、系安全带，设置防坠落安全措施。

（三）严格落实“三防”会议精神。有关单位应严格落实全市“防高处坠落、防触电、防物体打击”生产安全事故专题会议精神，加强安全意识宣传，将“三防”安全知识普及到业主和施工作业人员，提醒督促有关人员做好高空作业和带电作业的劳动防护，坚决防范高处坠落事故、触电事故、物体打击事故的发生。