2018年1月11日下午，位于谢岗镇窑山村的东莞华东装饰材料工程有限公司（以下简称“华东公司”）内发生一起高处坠落事故，该公司一名工人在钢铁车间屋顶栏板内侧准备对C型钢进行除锈时坠落受伤，经抢救无效身亡。

为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故善后工作，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）等有关法律法规规定，市政府成立了由谢岗镇人民政府、镇监察室、镇安监分局、镇消防大队、镇住建局、镇城管分局、镇人力资源分局、镇社保分局、镇司法分局、镇总工会、黎村派出所、镇治安大队等部门有关同志组成的事故调查组，同时邀请东莞市第三市区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故项目情况

2018年1月11日，华东公司因钢铁车间屋顶栏板内侧C型钢生锈，拟安排公司6名员工（汪永国、韦信忠、彭深根、黄景红、胡传华、姚亚平）于当天下午13时30分开始进行除锈刷防锈油维护工作。

（二）事故发生单位的基本情况

企业名称：东莞华东装饰材料工程有限公司；统一社会信用代码：914419007361635158；类型：有限责任公司（台港澳法人独资）；住所：东莞市谢岗镇窑山村；法定代表人：郭正杰；注册资本：壹仟玖佰陆拾万港币；成立日期：2002年3月19日；营业期限：长期；经营范围：生产和销售建筑装饰材料，不锈钢、铝门窗，钢结构件，产品内外销比例按批文执行。（涉及许可证的项目，须领证后才能经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

（三）相关人员基本情况

1、罗甲福，男，身份证号码 ，户籍地址广东省东莞市谢岗镇黎村排一村15号。现任华东公司厂长、负责人。

2、姚亚平（死者），男，身份证号码 ，户籍地址湖南省桃源县观音寺镇汤家店村罗家铺组，2017年2月入职华东公司。

二、事故发生的经过和事故救援情况

（一）事故发生的经过

经调查，事故发生于2018年1月11日13时50分左右，事故发生地点为华东公司厂内钢铁车间。钢铁车间长70.0米，宽17.5米，面积为1225平方米，地面到屋顶最高高度约12米，最低高度约9米，事故坠落位置高度约10米，位于第一跨透光胶板，详见附图1和附图2。

事发前，华东公司工程组组长兼安全管理员汪永国带领5名员工（含死者姚亚平）准备到钢铁车间组装组屋顶栏板内侧对C型钢进行除锈涂防锈油维修工作。除锈刷防锈油工作于2018年1月11日下午13时30分开始，汪永国、韦信忠、彭深根、黄景红、胡传华在准备安全帽、安全带及油漆工具时，姚亚平独自一人先行上了屋顶。13时50分左右，华东公司钢铁车间焊工组员工石亿军听到“砰”的一声，随即脱下防护头盔，看到5～6米的地面有一人趴在地上。石亿军确认是工友姚亚平，立即上前搂起他，发现他嘴里流血，大声呼叫其他人帮忙。事发时，屋顶第一跨的透光胶板有个新破洞，且周边没发现破损之处，基本可以判断人是从那透光胶板处掉下来的。死者姚亚平未在原指定位置进行作业，也不清楚为何跑到距离作业位置约12米处的透光胶板上。事故发生后，现场员工立即通知厂长罗甲福，厂长接到通知后第一时间拨打“120”急救电话，紧接着拨打“110”报警和报告窑山村委会。东莞市人民医院谢岗医院救护车大约14时到达事发现场，伤者经现场抢救无效死亡。

（二）应急救援和善后处置情况

接到事故报告以后，镇安监分局、住建局、黎村派出所、社保分局等相关单位迅速赶赴现场处置，检查事故现场安全状况，防止发生次生事故，并组织开展事故救援和善后处置工作。事发现场钢结构透光胶板留有一洞口，其他维修员工不清楚死者具体坠落过程，后经公安部门调查，排除他杀可能。2018年2月2日，死者家属与华东公司达成赔偿协议。目前，善后处置工作已经全部结束，社会秩序平稳。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）事发现场安全防护措施情况

经调查，事故发生时死者没有佩戴安全帽和安全带等高处作业必备的安全防护用具。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故伤亡情况

“1·11”一般高处坠落事故造成一人死亡，死者姚亚平，男，汉族，44岁，住址：湖南省桃源县观音寺镇汤家店村罗家铺组，身份证号码： ，2017年2月9日入职华东公司。

（二）直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失约为人民币壹佰万元。

四、事故原因分析和事故性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量调查询问取证工作，对事故现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

（一）事故发生的直接原因

死者姚亚平没有听从管理人员指挥，没有在指定的作业位置，在没有做好安全防护措施情况下自行跑到作业外约12米的屋顶，导致不慎从透光胶板处坠落。这是事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

华东公司安全责任落实不到位是导致事故发生的间接原因，主要表现在以下四方面：

1、开展本次高处维修作业前，无进行危险因素分析，无制定预防高处坠落事故的安全技术防护措施；

2、对刚分配到工程组工作的姚亚平，本次高处作业属于他新的工作岗位，公司没有对他先进行上岗培训和教育；

3、华东公司未采取有效措施禁止高处作业人员在没有佩戴安全帽、安全带等必备的安全防护用具下进行作业；

4、高处作业交底不规范，无书面交底记录；

5、华东公司安排未取得特种作业资格的姚亚平进行特种作业。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，谢岗镇“1·11”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）相关单位、人员的履职情况

1、谢岗镇窑山村村民委员会。谢岗镇窑山村村民委员会制定了《窑山村2017年安全生产工作计划》，建立了《安全生产事故隐患排查（检查）治理台账》（2017年度）；制定了《窑山村关于开展“防高处坠落、防触电、防物体打击”专项行动工作方案》，并将该方案和《谢岗镇关于开展“三防”专项行动工作方案》下发给辖区内各企业；于2017年10月22日召开了安全生产会议专门部署“三防”工作。2017年分别于3月2日、8月8日、9月29日和11月28日对华东公司进行了检查。未发现谢岗镇窑山村村民委员会存在履职不到位的行为。

2、华东公司。华东公司对从业人员安全生产教育和培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未在较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志；安排未取得特种作业资格的人员进行特种作业等行为，存在有安全生产主体责任落实不到位的情况。

3、罗甲福。罗甲福作为华东公司的厂长、负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除事故隐患；未制定高空作业（除锈）的操作规程（实施方案）等行为，存在对本单位安全生产负有职责履行不到位的情况。

（二）事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对谢岗镇“1·11”一般高处坠落事故相关责任人员和责任单位做出如下处理：

1、对相关单位的处理建议

华东公司。根据华东公司履职情况，华东公司存在有安全生产主体责任落实不到位的行为，对事故发生负有责任，建议由安全生产监督管理部门依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定对华东公司予以行政处罚。

2、对相关责任人的处理建议

（1）姚亚平。姚亚平没有听从管理人员指挥，未佩戴安全帽，安全带等劳动防护用品，自行跑离作业位置，导致不慎从透光胶板坠落，导致事故发生，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（2）罗甲福。根据罗甲福的履职情况，罗甲福存在对本单位安全生产负有职责履行不到位的行为，对事故发生负有责任，建议由安全生产监督管理部门依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定对罗甲福予以行政处罚。

六、事故防范措施及建议

（一）华东公司应深刻吸取“1·11” 一般坠落事故教训，认真分析事故原因，举一反三，查漏补缺，全面落实生产经营单位安全生产主体责任。

（二）负有安全生产监督管理职责的相关部门要举一反三，加大监督监察力度，督促企业落实安全生产主体责任，有效防范和遏制各类安全事故的发生。

（三）负有安全生产监督管理职责的相关部门要加大安全宣传力度，提高群众的安全知识，宣传教育高空作业应当聘请具备相应资质的单位或个人开展相关工作。

（四）各生产经营单位从业人员应具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，正确佩戴和使用劳动防护用品。