（一）事故概况
2011年12月10日14时50分左右，杭州永创智能设备股份有限公司缠绕机组组长吴某与同事从四楼搬运货物至一楼后，又乘梯回四楼时电梯停止运行，电梯轿厢停在二楼和三楼之间（轿厢底部离二楼地面距离1.24米，轿厢护角板底端距离二楼地面0.40米），当时轿厢内有8人、2辆液压车和1台缠绕机。被困后，吴某首先打电话向办公室主任丁某求救，随后又打电话给缠绕组副组长林某，让其拿三角钥匙开电梯门。林某从吴某办公抽屉里取出三角钥匙交给陈某去开二楼电梯层门，陈某用三角钥匙打开层门后，与被困人员配合，强行扒开电梯轿门。随后，被困人员开始从轿厢向外跳至二楼地面，吴某是第二个向外跳的，吴某用双手撑着轿厢底部向下跳，由于落地时人未站稳，身体向后仰倒，头向下跌入电梯井道底坑（轿厢底部与底坑距离为7.84米）。现场员工将其救上后立即送往医院抢救，经抢救无效于当日死亡。
（二）事故原因
1、直接原因：①当电梯运行时，平层感应开关由于擦碰引起连接线松动后脱落，导致平层感应开关失效，电梯主控板未接收到相应的楼层位置信号，爬行时间过长，控制系统即做出停梯保护指令，电梯停止运行。②停梯后，吴某擅自派人用三角钥匙打开电梯层门，在明知电梯未平层、现场施救保护措施不当的情况下，违规自救，不慎从电梯轿底与二楼楼面之间坠入电梯井道底坑。
2、间接原因：①永创智能公司未严格执行国家的有关法律法规，未有效落实安全生产责任，安全管理制度形同虚设，留于形式。②永创智能公司电梯三角钥匙管理使用混乱，未做到电梯三角钥匙专人专管；未配备电梯专职司机，车间使用的电梯存在无证操作的现象。③永创智能公司对员工的安全宣传教育和培训不到位，以致员工安全意识淡薄，违规使用电梯。④永创智能公司员工的现场施救保护措施不当，在无救援常识的情况下，违章冒险自救，导致事故发生。
（三）防范措施
1、全面落实安全主体责任，认真履行日常安全管理工作职责，严格执行特种设备有关操作规程和制度，定期进行意外事件和应急救援预案的演练。
2、加强公司员工的安全管理和日常安全教育培训，提高从业人员的防范意识、安全意识和综合素质，落实电梯三角钥匙专人专管，电梯操作做到持证上岗。
3、加强本单位特种设备的日常安全检查和巡查，对本单位所有特种设备进行一次全面彻底的安全隐患排查，采取有效措施，及时消除安全隐患，确保安全生产。
4、维保单位应不断提高电梯维保质量和水平，加强对电梯维保工作的现场监督和巡查，确保电梯安全运行。
5、园区管委会应进一步加强对园区企业安全工作的管理，规范园区企业的安全管理制度，督促落实企业安全主体责任，杜绝类似事故的再次发生。