一、事故经过：
2005年3月22日10:15时左右，十六化建安装队在脱硫工段装配新脱硫塔至净氨塔的煤气管道（φ1020），十六化建施工人员段海林等三位同志，用两个手拉葫芦（分别为3t、2t）对φ1.02m，长度近1.5m三通短节升到2m高时，准备进行补接，2t葫芦的吊钩销子突然脱落，三通短节立即掉下，将段海林头上戴的安全帽子砸落，同时将段海林左耳朵上部撕裂。
二、事故原因：
（一）物的不安全因素：手动葫芦存在隐患，绞链下挂钩销子在作业过程中脱落。
（二）人的不安全行为：吊装作业人员在作业过程中所处的位置不正确（在重物下方）。
（三）管理因素：1、对外施工队安全教育管理不够；2、吊装作业前未对工具进行安全检查。
三、吸取教训及应采取的措施：
（一）规避物的不安全状态应采取的措施：作业前对作业工具进行详细的检查，确保完好。
（二）防止人的不安全行为应采取的措施：吊装作业时严禁人员站在重物的下方。
（三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、职能部门要进一步加强对外施队的管理，特别是对安装、吊装、土建作业，在施工作业前必须严格执行检修五落实；2、在对使用的工具和防护器材进行认真检查，确保施工作业“三不伤害”。