事故经过

　　2005年8月9日下午，某炼钢厂维修车间转炉作业区丙班维修钳工王某、袁某和姚某到冶炼车间30米平台为1号转炉备氧枪。装好备枪，在水管螺丝还未全部紧固完时又接到2号转炉更换氧枪的通知。王某等三人又赶到2号转炉更换氧枪，2号转炉氧枪更换完毕。王某拿着梅花板手，系着安全带，返回1号转炉紧水管螺丝。随后，姚某来到27米平台，看到王某系着安全带正在紧螺丝，就问王某  “螺丝紧完了吗?”王某说：“紧完了”。姚某就去开1号转炉氧枪水阀门。王某在作业完毕后，不慎从30米平台坠落到18米平台，随即被送往医院，经抢救无效死亡。

　　事故原因

　　1、王某安全意识淡薄，在1号转炉氧枪检修平台作业完毕后，在还未撤到安全位置时，解下安全带，是导致这次事故发生的直接原因。

　　2、炼钢厂维修车间转炉作业区丙班维修钳工姚某、袁某作为王某的互保对子，没有尽到监护职责，未能及时制止王某的违章行为，是导致这次事故发生的重要原因。

　　3、炼钢厂维修车间及维修车间转炉作业区对职工安全教育不到位，对作业现场的安全监管力度不够。王某等三人更换氧枪作业，没有明确现场安全负责人，转炉作业区在安全管理上有明显的失职行为，是导致这次事故发生的主要原因。

　　4、炼钢厂安全管理上存在漏洞，对车间、班组安全管理工作及生产现场的安全监管不到位，是导致这次事故发生的间接原因。

　　预防措施

　　1、切实加强对职工的安全教育工作，把提高职工的安全意识和安全素质放在首位，尤其要注重车间、班组安全教育的实效性。

　　2、加强对基层安全管理工作的监管力度和作业现场的安全监督检查力度，各生产或检修作业现场必须有明确的安全负责人，履行好监护职责，及时制止和纠正作业现场违章操作行为。 

　　3、对高空作业等高危岗位作业环境，加设安全提示牌，时刻提醒在高危岗位环境下作业的职工，能够自觉遵守安全规定，正确使用或佩带安全防护用具。

　　4、认真吸取事故教训，开展全员安全反思活动，查找思想上、管理上的不足之处，彻底查清和解决安全管理中存在的问题。