2021年11月23日中午13时53分许，汾阳市杏花村镇瓮头青农业生态养生系列酒项目瓮头青酒庄酒业有限公司箍土窑工程施工现场发生土窑土体坍塌事故，造成3人死亡，直接经济损失461.5万元。

事故发生后，省委、省政府高度重视，吕梁市主要领导作出重要批示，要求全力组织救援，搜救被困人员，妥善处理善后工作，同时要做好事故调查。为认真贯彻落实《山西省人民政府安全生产委员会关于对吕梁市汾阳市瓮头青酒庄酒业有限公司“11·23”塌方较大事故查处挂牌督办的通知》要求，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，2021年12月4日，经吕梁市人民政府批准，由市应急管理局牵头，市总工会、市公安局、市交通局和汾阳市人民政府等单位参加，成立吕梁市人民政府“11·23”较大事故调查组，并邀请市纪委监委同步参与进驻汾阳市展开了事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过查阅资料、现场勘查、调查询问等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直按经济损失情况，认定了事故性质，提出了事故防范工作的措施和建议；按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的有关规定与要求，提出了对相关责任人、责任单位的处理建议。现将具体情况报告如下：

一、事故发生单位及工程基本情况

（一）建设单位

汾阳市杏花村镇瓮头青酒庄酒业有限公司。汾阳市杏花村镇瓮头青酒庄酒业有限公司，统一社会信用代码：911411825587446903；类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：3000万元；成立日期：2010年8月6日；住所：汾阳市杏花村酒业集中发展区；法定代表人：张伟；经营范围：预包装食品批零兼营：配制酒生产与销售（法律、法规禁止的不得经营，应经审批的未获审批前不得经营，获批审批以审批有效期限为准）。

（二）施工单位

延安泽轩建筑工程有限公司。延安泽轩建筑工程有限公司，成立日期：2019年6月17日；类型：有限责任公司（自然人独资）；统一社会信用代码：91610600MA6YL60E4M；注册资金：200万元；住所：陕西省延安市宝塔区南市办事处市场沟社区商住小区3号楼1层307室；法定代表人：冯青。该公司未取得《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》。

（三）劳务分包队

刘军军劳务队，是瓮头青酒庄酒业有限公司箍土窑工程的分包单位，该工程是从延安泽轩建筑工程有限公司所承揽的掏土窑、箍土窑工程中分包而来。该劳务队未成立公司，不具备建筑工程施工资质，负责人为刘军军，劳务人员共19人。

（四）工程基本情况

事故发生的工程项目：瓮头青酒庄酒业有限公司掏土窑、箍土窑工程，该工程项目是瓮头青农业生态养生系列酒项目规划外的项目，现场私自建设13个土窑，事故发生的土窑编号为11号，土窑基本参数：土窑内部尺寸为15m（深）×3.5m（宽）×4m（高），土窑深入崖体内长度约10m，崖体外长度约5m左右。土窑两侧砖墙及拱顶用机制红砖砌筑，两侧砖墙厚度为370mm，拱顶厚度为240mm。墙体外每隔1m砌筑宽400mm、厚500mm（比墙体厚120mm）的加固砖垛。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过。2021年11月23日13时10分许，刘军军劳务队作业人员张永平、曹文平、苏计锋进入编号为11号窑洞开始施工作业，13时53分许，正在该项目场地保养挖掘机的司机高东听见塌方的声音，回头就看见项目场地东侧11号窑洞崖面土体坍塌，高东立即跑到自南向北的13号窑洞，问里面正在干活的工人，旁边这个窑里有人没有，工人告知高东有人，高东告诉工人旁边的土窑塌方了，赶紧救人。随后高东立即给延安泽轩建筑工程有限公司负责人冯青打电话说：“出事了”。然后高东驾驶挖掘机与现场工人开始救援，14时54分救出第一个人（张永平）。

（二）事故救援情况。2021年11月23日15时26分，汾阳市人民政府接到杏花村镇电话报告，2021年11月23日13时53分许，汾阳市杏花村镇瓮头青酒庄酒业有限公司（杏花村镇小相寨村西），在箍土窑洞施工建设过程中，顶侧发生塌方，3人被困，1人已救出送医抢救（经120医护人员现场确认已无生命体征），其余2人正在救援中。接到报告后，汾阳市委书记郭红波（现吕梁市政府副市长），市委副书记、市长李正奎（现汾阳市委书记），市委常委、副市长孟建安，副市长、公安局长韩德龙第一时间赶赴现场，组织公安局、应急管理局、消防队、杏花村镇等部门开展救援工作。18时19分救出第二个人，18时49分救出第三个人，经继续挖掘，未发现其他被困人员，19时30分现场救援结束。事故造成3人死亡。事故救援结束后，现场救援人员对坍塌土方进行了测量计算，大约6立方左右。

三、人员伤亡及经济损失情况

（一）人员伤亡情况

1.张永平，男，身份证号码：142328********2013，户籍所在地：山西省石楼县曹家垣乡李家庄村24号。

2.曹文平，男，身份证号码：142328********2019，户籍所在地：山西省石楼县曹家垣乡李家庄村056号。

3.苏计锋，男，身份证号码：142328********1833，户籍所在地：山西省石楼县小蒜镇新村020号。

（二）经济损失情况。

本起事故造成直接经济损失461.5万元

四、事故直接原因

经事故调查组深入调查和综合分析，认定事故的直接原因是：劳务作业队未经审批、未经许可，在未取得工程设计资料的情况下，没有对施工作业现场进行风险辨识和隐患排查，也没有采取任何安全防护措施，擅自在土质松软崖壁上组织箍土窑作业，致使本就稳定性差的崖体失稳坍塌，导致事故发生。

五、事故的性质

经调查组调查认定：本起事故是一起较大生产安全责任事故。

六、事故责任人员及处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

1.冯青，男，延安泽轩建筑工程有限公司法定代表人，将瓮头青酒庄酒业有限公司箍土窑工程转包给不具备施工资质的刘军军劳务队，未向作业人员进行安全技术交底，未进行施工现场的检查和安全巡视，瓮头青酒庄酒业有限公司下达停工要求后未向刘军军劳务分包队传达停工指令，对本起事故的发生负有重要责任。建议移送司法机关，追究其刑事责任。

（二）建议给予政纪处分人员

1.杨胜元，男，中共党员，原汾阳市小相寨村村委支书，对小相寨村隐患排查检查不到位，未能及时发现并制止汾阳市杏花村镇瓮头青酒庄酒业有限公司违规建设的行为，对本起事故的发生负有监管责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予相应的处分。

2.宋贵生，男，中共党员，汾阳市杏花村镇林业站站长，小相寨村包村干部，对小相寨村隐患排查检查不到位，未发现汾阳市杏花村镇瓮头青酒庄酒业有限公司违规建设的行为，对本起事故的发生负有监管责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予相应的处分。

3.张宏敏，女，中共党员，汾阳市杏花村镇畜牧站工作人员，小相寨村包村干部，对小相寨村隐患排查检查不到位，未发现汾阳市杏花村镇瓮头青酒庄酒业有限公司违规建设的行为，对本起事故的发生负有监管责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予相应的处分。

4.吕建宏，男，汾阳市自然资源局杏花村镇执法中队中队长长，对汾阳市杏花村镇瓮头青酒庄酒业有限公司违规建设的行为查处不力，虽然下达了处罚决定和停工通知，但未继续跟踪督促落实，对本起事故的发生负有监管责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予相应的处分。

5.郑维忠，男，中共党员，汾阳市自然资源局执法大队副大队长，督促、指导汾阳市自然资源局杏花村镇执法中队工作不力，对本起事故的发生负有领导责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予相应的处分。

6.郝俊成，男，中共党员，汾阳杏花村经济技术开发区管委会环保安全部部长，对开发区内隐患排查检查不到位，未发现汾阳市杏花村镇瓮头青酒庄酒业有限公司违规建设的行为，对本起事故的发生负有监管责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予相应的处分。

（三）建议给予行政处罚人员。

1.刘军军，男，瓮头青酒庄酒业有限公司箍土窑工程负责人，安全意识淡薄，在未充分辨识风险的情况下冒险组织作业，对本起事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项，给予相应的行政处罚（自由裁量：处罚上一年年收入的60%）。

2.张伟，男，汾阳市杏花村镇瓮头青酒庄酒业有限公司法人代表，在未取得国有土地使用证、建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建设工程施工许可证的情况下，将瓮头青酒庄酒业有限公司掏土窑、箍土窑工程发包给不具备施工资质的延安泽轩建筑工程有限公司进行施工作业，对本起事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项，给予相应的行政处罚（自由裁量：处罚上一年年收入的60%）。

七、事故责任单位及处理建议

1.汾阳市杏花村镇瓮头青酒庄酒业有限公司，在未取得国有土地使用证、建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建设工程施工许可证的情况下，将瓮头青农业生态养生系列酒项目规划外的掏土窑、箍土窑工程发包给不具备施工资质的延安泽轩建筑工程有限公司；现场安全管理不到位，未按照规定委托第三方机构进行施工监测。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项，给予相应的行政处罚（自由裁量：处罚一百二十万的罚款）。

2.汾阳市杏花村镇人民政府未按照《汾阳市管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施办法》第二条之规定，打击制止违法生产、经营、建设行为不到位。建议汾阳市杏花村镇人民政府向汾阳市人民政府作出深刻检查。

八、事故防范措施及建议

（一）始终坚持“人民至上、生命至上”。各级人民政府及其有关部门要深刻吸取汾阳市杏花村镇瓮头青农业生态养生系列酒项目“11·23”土窑坍塌较大事故的沉痛教训，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，牢固树立安全发展理念，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系。相关部门要吸取这起事故的经验教训，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步落实部门管理责任，切实采取有效措施，全面加强安全生产工作，进一步明确和落实政府安全生产领导责任，行业安全生产监管责任，企业安全生产主体责任，全员安全生产岗位责任。

（二）严厉打击非法建设、违法建筑施工行为。各级人民政府及其有关部门要深入分析非法建设、违法建筑施工行为产生的根源，严厉打击建设工程项目未经主管部门审批、不履行建设工程基本程序、非法从事建设活动；建设单位任意肢解工程；施工单位无资质或超越资质范围承包、违法分包、转包工程，以及施工企业无相关资质证书和安全生产许可证，非法从事建设活动；施工企业“三类人员”（企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员）、特种作业人员无证上岗等非法违法行为，该停业整顿的要坚决停业整顿，该降低或吊销资质证书的要坚决依法处理，构成犯罪的要依法追究刑事责任。要加强督促检查和工作指导，及时发现和解决有关地区工作不深入、打击不严厉、治理不彻底的突出问题，健全和完善安全生产长效机制。

（三）进一步强化工程建设各方安全生产主体责任。工程建设单位、设计单位、勘察单位、施工单位和工程监理单位以及第三方检测评价单位应切实履行企业全员安全生产主体责任，严格执行国家有关法律法规和规章，建立健全机构人员设置、安全生产责任制、安全管理规章制度并认真贯彻落实，坚决杜绝“包而不管、挂而不管、以包代管、以挂代管”的情况；各相关企业应加强员工培训、教育和管理工作，建立完善的安全培训、考核制度和录用机制，着力提升从业人员的遵章守制意识、安全意识和安全技能。尤其是施工单位要在危险区域设置安全警示标志，向作业人员进行安全技术交底。

（四）严格落实事故上报规定。各生产经营单位发生生产安全事故后，要严格按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和文件的规定，在规定时间内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，不得瞒报、谎报或者迟报。