2022年9月26日18时50分许，烟台兴润钢结构有限公司在山东省烟台市芝罘区芝罘岛东路70号烟台中集莱佛士船业有限公司院内进行钢结构框架拆除作业，施工过程中发生一起坍塌事故。事故造成1人死亡，直接经济损失141.6225万元。

2022年9月27日15时34分，烟台兴润钢结构有限公司向烟台市芝罘区应急管理局电话报告事故情况，事故发生至事故上报超过法定时限，存在迟报行为。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第342号）等法律法规规章规定，2022年9月28日，烟台市芝罘区人民政府批准成立了由区应急管理局牵头，区总工会、区工信局、区住建局、芝罘岛街道办事处和市公安芝罘分局等有关部门负责同志和人员组成芝罘区人民政府烟台兴润钢结构有限公司“9·26”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，同时邀请区纪委监委、人民检察院派人参加，并聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家分析认证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.烟台兴润钢结构有限公司。法人代表：齐xx。注册地址：山东省龙口市东江镇九南村。主要经营范围：金属结构制造；金属材料制造；轻质建筑材料制造等。具有建筑业企业资质证书（编号：D337061285，建筑工程施工总承包叁级）；具有安全生产许可证（证书编号：（鲁）JZ安许证字[2017]06077601，有效期：2020年12月9日至2023年12月8日，许可范围：建筑施工）。

2.山东中莱建设集团有限公司。法人代表：王xx，经营范围主要是建设工程施工，住宅室内装修，建筑劳务分包等。具有建筑业企业资质证书（编号：D137036641，建筑工程施工总承包壹级）；具有安全生产许可证（编号：（鲁）JZ安许证字[2005]060181 01，有效期：2020年5月30日至2023年5月29日，许可范围：建筑施工。

3.烟台中集莱佛士船业有限公司。法人代表：王xx，注册地址：山东省烟台市芝罘区芝罘岛70号。经营范围为：设计建造和修理各类船舶及配套产品、海上石油工程设施、管道、钢结构和混凝土产品等。

（二）合同协议签订情况

1.2022年8月31日，烟台中集莱佛士船业有限公司与山东中莱建设集团有限公司签订《建设工程施工合同》，工程约定：由施工方山东中莱建设集团有限公司负责建设方烟台中集莱佛士船业有限公司钢结构框架的拆除工作，以及新厂房的建设及其他配套设施的安装等项目。计划开工日期：2022年9月1日（具体开工日期以开工令为准）；计划竣工日期：2022年12月31日。同时，双方签订了《健康安全环保管理工作协议》。协议约定：山东中莱建设集团有限公司施工作业人员必须接受烟台中集莱佛士船业有限公司的安全交底培训，并经考核合格；接受现场的安全监督和管理；山东中莱建设集团有限公司需按照法律法规的有关规定，落实企业安全生产主体责任，配备有资质的施工人员进行作业，要开展施工人员岗前培训和施工现场的安全检查等内容。

2.2022年9月8日，山东中莱建设集团有限公司与烟台兴润钢结构有限公司签订了《协议书》，工程名称：烟台市芝罘区烟台中集莱佛士船业有限公司平面分段车间改扩建（新MPC车间）工程钢结构厂房拆除；完工期限：2022年9月10日—2022年10月10日。

3.根据烟台中集莱佛士船业有限公司与山东中莱建设集团有限公司签订的《健康安全环保管理工作协议》及山东中莱建设集团有限公司与烟台兴润钢结构有限公司签订的《协议书》中协议内容，山东中莱建设集团有限公司与烟台兴润钢结构有限公司转包施工项目是合法合规的。

二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况

（一）事故发生经过

2022年9月26日，烟台兴润钢结构有限公司在烟台市芝罘区芝罘岛东路70号进行平面分段车间改扩建（新MPC车间）钢结构拆除作业。18时30分，工地下班收工。18时50分左右，现场工作人员殷xx在准备回收照明灯时，听到“嘣”的一声，发现在场区西侧一H型钢梁构件倒塌。殷xx立即跑过去查看情况，发现工人李xx趴在一个三脚架上，腿部被钢梁压着。殷xx随即大喊“来人！”，项目副经理赵x及几名工人闻声赶来查看，随即一起用钢管撬动钢梁，将李xx从钢梁下拖出，将其放在塑料托盘上抬到围栏门口。赵x开车立即送李xx去医院，路上拨打了120急救电话，并在半路与120救护车汇合，将李xx送至烟台市毓璜顶医院医治。

图一 事故发生位置

根据现场殷xx回忆，当天李xx的作业区域在事故发生点以西，进行过火焰切割作业。氧气、甲烷瓶放置在作业点东北侧，氧气胶管从倒塌构件中穿过，到达其作业区域。据现场范xx回忆，在李xx被钢梁压住时，身上还有火焰切割用的氧气胶管。经现场调查分析，事故当天下班后，李xx自西向东回收氧气胶管时，穿过涉案构件以后，导致涉案构件重心不稳倒塌，将其压住。根据事发后现场勘查情况，发现倒塌构件放置在一堆檩条和圆管之上，基底不平整并无其他防倾倒措施。

图二 事故发生区域平面图

（二）应急处置情况

事故发生后，赵x立即拨打120急救电话，并开车将李xx送往附近医院。赵x驾车行驶至幸福南路时，与120救护车汇合，李xx被120救护车送至烟台毓璜顶医院进行抢救。9月26日晚23时左右，李xx经抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

事故发生后，烟台兴润钢结构有限公司积极做好遇难者家属的情绪疏导、心理安抚、赔偿事宜、生活保障等工作，并与遇难者家属达成了赔偿协议。各项善后处理工作已完成，未造成不良社会影响。

三、事故上报情况

事故发生后，兴润公司项目副经理赵x于9月27日凌晨4时许，将事故情况电话报告单位主要负责人齐xx，齐xx要求赵x积极做好家属的安抚工作，并将相关情况按照程序报告有关部门。齐xx于9月27日12点5分，电话告知了山东中莱建设集团有限公司此次坍塌事故。27日15点，中莱集团经理冯xx由龙口赶过来与齐xx当面详细了解事故经过，并了解到兴润集团因陪同安抚家属及处理医院后续事宜，于27日15时20分左右由赵x向芝罘区芝罘岛海岸派出所现场报告事故情况，于15时34分左右向芝罘区应急管理局电话报告事故情况。

烟台中集莱佛士船业有限公司于9月27日16点3分左右接到单位门卫报告，了解到发生了此次坍塌事故。9月27日17点左右烟台中集莱佛士船业有限公司通过电话向烟台市应急局和芝罘区应急局报告了事故情况。

中莱建设集团在事故发生后未在规定时限内通知应急管理部门，存在迟报行为。

四、安全生产工作落实情况

1.烟台兴润钢结构有限公司建立了施工现场各岗位人员责任制，但未按照《安全生产法》的规定对责任制落实情况进行监督考核；现场特殊作业人员均按照相关规定取得了特殊作业资格证；现场施工人员均按照要求佩戴劳动防护用品；拆除作业按照规定编制了烟台中集莱佛士船业有限公司平面分段车间改扩建（新MPC车间）工程的施工方案（以下简称：施工方案），但未按照《建设工程安全生产管理条例》的规定，向建设行政主管部门备案；未按照施工方案的有关内容对人员进行安全技术交底，也未履行签字手续；在安全检查中，未按照施工方案的有关内容，对有倒塌危险的结构物进行加固；也未对拆除构件及时清运至安全场所。

2. 山东中莱建设集团有限公司与烟台兴润钢结构有限公司签订了合同，但未按照相关规定签订安全管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责；对烟台兴润钢结构有限公司开展了安全生产检查工作，但检查流于形式，未按照施工方案的内容对施工现场拆除构件清运至安全场地、对有倒塌危险的结构物进行加固等问题进行检查；也未及时督促施工方进行整改。

3.烟台中集莱佛士船业有限公司按照《建设工程安全生产管理条例》的规定，将拆除工程发包给具有相关资质等级的施工单位，并保障建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。与施工单位签订了安全管理协议并履行了对施工单位的安全交底培训和现场的安全监督和管理职责。但未按照《建设工程安全生产管理条例》的规定，将拆除工程施工的相关资料报送建设工程所在地的建设行政主管部门备案。

五、事故原因和性质

（一）事故直接原因

李xx在回收氧气胶管时，冒险横穿具有倒塌危险的构件，在横穿涉案构件时，触碰到构件下方檩条或圆管，造成构件失稳倒塌，导致李xx被挤压在H型钢梁与三脚架之间，是本次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.烟台兴润钢结构有限公司安全生产主体责任不落实

（1）未落实安全生产责任制。烟台兴润钢结构有限公司作为现场施工组织者，施工现场各岗位人员工作职责落实不到位，对施工现场人员安全工作失控漏管，未对全员安全生产责任制落实情况进行监督考核。

（2）安全教育不到位。未对现场作业人员进行书面安全技术交底，未履行签字手续。

（3）现场安全管理不到位。未按照施工方案对拆除构件及时清运至安全场所，未对有倒塌危险的结构物，用支柱、绳索等临时加固。

（4）现场未设置相应的安全警示标识。

2.山东中莱建设集团有限公司安全生产主体责任落实不到位

（1）作为现场施工管理者，未按规定与分包方签订安全生产管理协议。

（2）对施工现场安全检查不到位，未对拆除构件清运至安全场地、对有倒塌危险的结构物进行加固等问题进行检查，也未及时督促施工方进行整改。

（三）人员伤亡和经济损失情况

该事故造成1人死亡，直接经济损失约141.6225万元。

（四）事故性质

经调查认定，烟台兴润钢结构有限公司“9·26”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

此事故发生于2022年9月26日18时50分左右，直至2022年9月27日下午15时34分烟台兴润钢结构有限公司向烟台市芝罘区应急管理局报告事故，山东中莱建设集团有限公司未在规定时间内通知应急管理部门。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条和《建设工程安全生产管理条例》第五十条的相关规定，山东中莱建设集团有限公司存在迟报事故行为。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

李xx，烟台兴润钢结构有限公司作业人员。安全意识淡薄，冒险横穿具有倒塌危险的构件，导致构件失稳倒塌，对事故的发生负有直接责任。鉴于李xx在事故中已经死亡，建议免于追究责任。

（二）对相关人员的行政处罚

1.齐xx，烟台兴润钢结构有限公司法定代表人，安全生产第一责任人。未依法履行安全生产管理职责，督促落实本单位的全员安全生产责任不到位；督促落实安全生产教育培训不到位；未督促本单位及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由芝罘区应急管理局给予其2021年年收入的40%的处罚。

2.赵x，烟台兴润钢结构有限公司烟台市芝罘区烟台中集莱佛士船业有限公司平面分段车间改扩建（新MPC车间）工程项目副经理。未履行安全管理职责，对施工现场安全管理不到位，未按规定落实安全教育培训和安全技术交底等工作，导致作业人员安全意识淡薄；作业现场安全防护设施不到位，对清运构件和对有倒塌危险的结构物进行安全防护措施等问题失察，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由芝罘区应急管理局给予其2021年年收入的25%的处罚。

3.王xx，山东中莱建设集团有限公司法定代表人，安全生产第一责任人。未按规定与分包方签订安全生产管理协议；未督促工程分包单位及时消除生产安全事故隐患；未及时报告生产安全事故，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条和第一百一十条的规定，建议由芝罘区应急管理局给予其2021年年收入的100%的处罚。

（三）对相关责任单位的行政处罚

1.烟台兴润钢结构有限公司，落实安全生产主体责任不到位。对施工现场安全管理失察，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由芝罘区应急管理局共给予70万元罚款的处罚。

2.山东中莱建设集团有限公司，落实安全生产主体责任不到位。未按照规定签订安全管理协议，对施工现场安全检查不到位。对事故发生负有责任，且存在迟报行为。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项和《山东省生产安全事故应急办法》（省政府令第341号）第三十五条第一款的规定，建议由芝罘区应急管理局给予75万元罚款的处罚。

（四）对其他相关单位的行政处罚

烟台中集莱佛士船业有限公司，未按照规定将拆除工程施工的相关资料报送建设工程所在地的建设行政主管部门备案。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十四条规定，建议由芝罘区住建局依法进行处置。

七、事故防范和整改措施

（一）事故责任单位要认真吸取事故教训，加强作业现场的安全管理，安排专人负责现场安全管理，加强对作业现场安全风险评估，对现场不安全因素及时整改。进一步规范作业人员的技术交底工作、加强安全培训力度，提高作业人员的安全意识，监督作业人员正确佩戴使用劳动防护用品。

（二）事故责任单位要严格落实企业安全生产主体责任，完善安全生产责任制、规章制度、操作规程以及事故报送制度，加强对安全生产责任制度落实情况的监督考核，加大施工现场的安全检查和隐患排查治理力度，切实将各类隐患整改到位，确保各项安全措施落实到位。

（三）事故相关单位要严格审查特种作业人员的资质证照，建立特种作业人员管理制度和台账，杜绝特种作业人员无证作业。要及时掌握特种作业人员的资质证照有效期、复核时间等情况。要加强对外来施工队伍的安全管理，督促施工单位加强人员的培训和作业现场管理，防范类似事故发生。

（四）芝罘区安委会办公室对芝罘区住建局进行约谈，要求芝罘区住建局要吸取事故教训，举一反三，开展安全生产警示教育，加大对钢结构在建、拆除领域等施工活动的安全生产宣传力度，深入开展全区钢结构在建、拆除工程的安全生产隐患排查治理和“打非治违”专项行动，落实安全生产行业管理责任。

（五）生产经营单位要强化事故信息报送制度的落实，要充分认识生产安全事故信息报送的极端重要性，压实责任、执行规定、严明纪律、配强人员，确保生产安全事故信息首报及时、续报准确、终报全面，坚决避免迟报事故发生。